Estrategias de intervención coronaria percutanea en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico

Comentario a cargo del Dr Alan Sommi

"PCI STRATEGIES IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AND CARDIOGENIC SHOCK"

H. Thiele, I. Akin, M. Sandri, G. Fuernau, S. de Waha, R. Meyer-Saraei,
CULPRIT-SHOCK Investigators

Artículo publicado en NEJM.org el Octubre de 2017.

La mortalidad asociada con el shock cardiogénico (SC) puede ser reducida con la revascularización temprana, el valor de realizar la angioplastia inmediata a las obstrucciones significativas de arterias mayores no culpables en el IAM es controversial y los estudios randomizados (ECR) que abordaron este problema no incluyeron pacientes en SC. Varias hipótesis apoyan la revascularización completa inmediata con el argumento de la potencial mejoría de la perfusión miocárdica y consecuentemente de la función ventricular. Sin embargo, la PCI inmediata de múltiples vasos (PCI-MV) puede sumar riesgos. La evidencia actual de estudios no randomizados sugiere que la mortalidad a corto plazo es mayor luego de la revascularización completa que luego de la revascularización solo del vaso culpable. El CULPRIT-SHOCK trial fue designado para probar la hipótesis de que la PCI solo de la lesión culpable (PCI-VC), con la opción de realizar revascularización completa en etapas de las lesiones no culpables, podría derivar en mejores resultados clínicos que la revascularización completa inmediata en pacientes que tienen EC de múltiples vasos en contexto del IAM complicado con SC.

METODOS: estudio randomizado, abierto, multicéntrico, inclusión: pacientes con síndromes coronarios agudos con y sin elevación del segmento ST complicados con SC, en quienes fue planeada una angioplastia, con una lesión culpable identificable.

Exclusión: reanimación prolongada, muerte cerebral, indicación de cirugía de revascularización miocárdica, enfermedad coronaria de un solo vaso, causa mecánica del SC, más de 12hs de evolución del SC antes de la randomización, edad mayor de 90 años, shock de causa no cardiogénica, trombo embolismo pulmonar masivo, insuficiencia renal severa (Cl Cr menor de 30ml/minuto), expectativa de vida menor a 6 meses por otras enfermedades concomitantes.

RANDOMIZACION Y TRATAMIENTO: Los pacientes randomizados luego de coronariografía a PCI-VC, o a PCI-MV en la etapa aguda. En los casos de revascularización completa se trataron, además de la lesión culpable, todas las otras obstrucciones con compromiso angiográfico mayor al 70% incluyendo oclusiones totales crónicas. Se recomendó una dosis máxima de contraste de 300ml. El uso de dispositivos de asistencia circulatoria mecánica fue dejado a criterio de los operadores.

PUNTOS FINALES: Primario (PFP): compuesto por muerte de cualquier causa o insuficiencia renal severa con requerimiento de diálisis a 30 días. Finales secundarios incluyeron los componentes individuales del PFP, infarto recurrente, rehospitalización por insuficiencia cardíaca, y nueva revascularización. El éxito del procedimiento también fue incluido como un punto final secundario pero no fue especificado en forma clara por lo que los resultados no fueron reportados.
Resultados Pacientes: de Abril 2013 a Abril 2017, 706 de esos pacientes fueron randomizados a PCI-VC (351p) o PCI-MV (355p). Los datos pudieron ser evaluados de un total de 344 p en el gripo PCI-VC y de 342 p del grupo PCI-MV.

Tratamiento: Hubo un cross-over del grupo PCI-VC a PCI-MV en 43 p (12.5%). Se realizó revascularización en etapas en 61 de los 344p del grupo PCI-VC (17.7%) El cross-over del grupo PCI-MV a PCI-VC fue reportado en 32 pacientes (9.4%) No hubo diferencias significativas en el flujo TIMI obtenido antes y después de la revascularización de la arteria culpable entre los dos grupos. Se realizó aspiración del trombo en más pacientes del grupo PCI-VC. La dosis total de contraste utilizado fue significativamente mayor y la duración de la fluoroscopía significativamente más prolongada en el grupo de PCI-MV.

Puntos Finales Primario y Secundario:

A 30 días, la frecuencia del PFP fue significativamente menor en el grupo PCI-VC que en el grupo PCI-MV (45.9% vs 55.4%; RR 0.83; IC 95% 0.71 a 0.96; p=0.01). La frecuencia de muerte por cualquier causa fue significativamente menor en el grupo de PCI-VC que en el grupo PCI-MV (43.3% vs 51.6%; RR 0.84; IC 95% 0.72 a 0.98; p=0.03).
La frecuencia de necesidad de diálisis no difirió de forma significativa entre ambos grupos, aunque hubo una tendencia a favor del grupo PCI-VC (11.6% vs 16.4%; RR 0.71; IC 95% de 0.49 a 1.03;

p=0.07). La frecuencia de IAM recurrente, rehospitalización por ICC, sangrado y stroke no difirió de forma significativa entre los dos grupos.
El tiempo hasta la estabilización hemodinámica, la necesidad de tratamiento con catecolaminas y la duración de ese tratamiento, la duración de la estadía en UCI y el uso de ventilación mecánica y la duración de su necesidad tampoco difirió en forma significativa entre los dos grupos. El clearence de creatinina, los niveles de lactato arterial, troponina, y CPK también fueron similares en los dos grupos.

Discusión

En este estudio, la angioplastia solo del vaso culpable (con la opción de revascularización completa en etapas) fue superior a la estrategia de revascularización completa inmediata con respecto al punto final primario compuesto de muerte o terapia de reemplazo renal a los 30 días a expensas de una reducción significativa en mortalidad en el grupo de PCI-VC.

La enfermedad coronaria de múltiples vasos está presente en los pacientes que tienen un IAM con SC y se asocia a con mayor mortalidad. Aunque la angioplastia de le lesión culpable solamente está establecida como el estándar de tratamiento, el manejo de las lesiones no culpables es motivo debate. Se piensa que la revascularización completa debería ser beneficiosa para mejorar la función ventricular y el estado hemodinámico, sin embargo, los resultados de este estudio y de otros estudios no randomizados han mostrado menor mortalidad con la PCI-VC que con la PCI-MV. La falta de beneficio de la revascularización completa inmediata podría relacionarse con la mayor dosis de contraste utilizada en el grupo de PCI-MV con el consecuente efecto negativo en la función ventricular y en la recuperación de ésta. Adicionalmente, la duración prolongada del procedimiento podría resultar peligrosa en un paciente con compromiso hemodinámico.

Los hallazgos de este estudio van en contraste con los resultados de los estudios que han mostrado, en pacientes hemodinámicamente estables con IAM, una menor incidencia de eventos adversos mayores con la revascularización completa precoz ya sea guiada por angiografía o por FFR, hallazgos que estuvieron dados principalmente por la menor necesidad de nueva intervención, la cual era parte de un PFP compuesto. En este estudio, la revascularización completa en etapas fue alentada, y no contada como una desventaja de la estrategia de PCI-VC. En estos estudios, no hubo diferencias significativas entre las dos estrategias de tratamiento en mortalidad o infarto recurrente. Podemos suponer que entre los pacientes con SC, el riesgo de un procedimiento prolongado en el momento agudo (incluyendo una alta dosis de contraste) parece tener mayor peso que los potenciales efectos negativos de la necesidad de una nueva intervención durante la internación para lograr la revascularización completa en etapas.

En este estudio no se especificó la presencia de alguna oclusión crónica como un criterio de exclusión. Esto permitió la inclusión de una cohorte de pacientes más parecida a la del "mundo real", dado que éste tipo de lesiones se presentan frecuentemente en estos casos. La exclusión de estos pacientes hubiera permitido la selección de una cohorte de menor riesgo. Por lo tanto en el grupo de PCI-MV la recanalización inmediata de una OTC fue recomendada, pero haciendo hincapié en que el intento fuera cauteloso y respetando el límite de material de contraste de 300ml. La revascularización completa fue alcanzada en un 81% de los pacientes en el grupo PCI-MV.

Entre las limitaciones del estudio se deben mencionar que el ciego no fue posible por la naturaleza de la intervención; que se debieron descartar pacientes por las dificultades en obtener el consentimiento informado; el entrecruzamiento entre grupos. Todo esto sugiere que la estrategia de tratamiento es estos casos puede requerir adaptación a la circunstancia clínica específica de cada paciente.

Este ECR multicéntrico mostró que, entre los pacientes que tienen EC de múltiples vasos y se presentan con IAM con SC, el riesgo de muerte o necesidad de terapia de reemplazo renal fue más baja en los pacientes en quienes inicialmente se realizó PCI-VC solamente que en aquellos en los que se realizó PCI-MV, principalmente por menor mortalidad.

Comentario: Este estudio aborda un tema frecuente en la urgencia, complejo de tratar, y difícil de evaluar en estudios clínicos, con un diseño claro y sencillo, un aceptable número de pacientes. El aporte es considerable debido a que hasta ahora no se contaba con ECR que arrojaran evidencia sólida y los resultados del Culprit Shock Trial cuestionan las recomendaciones actuales de las guías.