Revascularizaci贸n percut谩nea en pacientes tratados con radiaci贸n tor谩cica por c谩ncer

Comentario a cargo del Dr. Mariano A. Revale


"Percutaneous revascularization in patients treated with thoracic radiation for cancer"

Erin A. Fender, MD, Jackson J. Liang, DO, Terence T. Sio, MD, MS, John M. Stulak, MD, et al., PA, AZ, USA

Am Heart J 2017;187:98-103 // http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2017.02.014

Con los nuevos conocimientos y el creciente desarrollo tecnológico se ha logrado una disminución en la morbimortalidad de pacientes que padecen algún tipo de cáncer; sin embargo, simultáneamente se han identificado efectos deletéreos a largo plazo de los tratamientos instaurados para esta patología. La radiación torácica se ha asociado al desarrollo de enfermedades cardiovasculares incluyendo coronariopatías (1,2). Históricamente el 50% de los pacientes tratados con radioterapia mediastínica por Linfoma de Hodgkin desarrollaban enfermedad cardíaca, lo que causaría el 25% de las muertes de este grupo de pacientes (2). Los pacientes irradiados por cáncer de mama se asociaron a tener una probabilidad de riesgo de muerte por causa cardíaca 1.76 veces mayor (95% CI: 1.34 to 2.31) comparados con el grupo control (1).

Los pacientes con irradiación torácica tienen un mayor riesgo de enfermedad valvular y pericárdica progresiva por lo que podrían requerir una esternotomía. Considerando la buena evolución a largo plazo del tratamiento endovascular ante enfermedad coronaria en la población general y también en este subgrupo de pacientes (3), es que se plantea al tratamiento percutáneo como potencial método de elección para la revascularización coronaria, particularmente cuando no se encuentre disponible una arteria mamaria interna aceptable. El objetivo de este trabajo es evaluar la tasa de complicaciones a corto plazo y la sobrevida en el seguimiento a largo plazo en pacientes tratados mediante angioplastia coronaria que hubieran recibido tratamiento con radiación torácica previamente.

Métodos - Población en estudio 

Es un estudio retrospectivo, realizado en un centro (Mayo Clinic, Rochester, MN) que incluye 155 pacientes con radiación torácica previa como tratamiento por cáncer realizado entre 1971 y 2013, tratados mediante angioplastia coronaria en su evolución. Se excluyeron los pacientes que fueron irradiados en zonas que no involucran al corazón, y los pacientes que fueron irradiados como intento de tratamiento paliativo quedando para el análisis 116 pacientes. Se seleccionó un grupo control de 408 pacientes (sin irradiación previa) que fueron tratados con angioplastia en ese mismo período. Se ajustaron las características más relevantes de dicho grupo para coincidan con las del grupo en estudio.

A todos los pacientes se les prescribió doble antiagregación plaquetaria (1 mes para stents convencionales, 12 meses para liberadores de drogas) y aspirina en dosis antiagregantes de por vida.

El objetivo primario fue mortalidad de cualquier causa. Los objetivos secundarios fueron mortalidad cardíaca y no cardíaca, complicaciones, número y lugar de arterias comprometidas y tratadas, número y tipo de stents utilizados, y características angiográficas.

Resultados

El intervalo entre la radiación y la angioplastia fue de 5.6 años en promedio (rango intercuartilo: 1.1, 12.3 años). En el grupo en estudio comparado con los controles se observó menos hipertensión (73% vs. 83% - p = 0.025) y mayor cantidad de pacientes con deterioro severo de la fracción de eyección ? 40% (18% vs. 13% - p = 0.043) siendo el resto de las características similares en ambos grupos.

Luego de un seguimiento posterior a la angioplastia de 6.3 años en promedio (rango intercuartilo: 4, 9.8 años) no se encontraron diferencias en la mortalidad de cualquier causa (cardíaca o no cardíaca). Ocurrieron 56 muertes en el grupo angioplastia (12 de causa cardíaca) y 159 en el grupo control (44 de causa cardíaca).

Discusión 

No se encontraron diferencias significativas en ninguna causa de mortalidad consideradas, como tampoco se evidenció que la exposición a radiación torácica ocasione aumento de efectos adversos peri-procedimiento ni a largo plazo en relación a la revascularización con angioplastia. En un estudio recientemente (3) publicado los autores no hallaron diferencias en relación a fracasos del tratamiento mediante angioplastia coronaria en pacientes con radicación previa comparados con la población general.

En la figura se puede observar una tendencia no significativa a mayor mortalidad de cualquier causa en los pacientes del grupo en estudio luego de 2 años de seguimiento, principalmente debida a una mayor tendencia a mortalidad de causa no cardíaca, lo que sugiere una performance similar de la angioplastia en ambos grupos. Estos hallazgos difieren de los observados por Reed y col. (4) donde fueron analizados 157 pacientes en el grupo de estudio observándose 37 muertes cardíacas, en contraste con 32 muertes cardíacas del grupo control (HR 1.7, 95% CI 1.06 - 2.89, p = 0.03). Estas diferencias podrían deberse a diferencias en las características de base de los pacientes incluidos, a saber: el doble de prevalencia de fibrilación auricular (27% vs 11%, p = 0.001), EPOC (24% vs 13%, p = 0.026), tabaquismo (16% vs 7%. p = 0.02) y presentación como IAM sin elevación del ST (13% vs 8%, p = 0.15) en el grupo expuesto a radiación. Este grupo de pacientes además presentó mayor prevalencia de lesiones complejas tipo B2/C (71% vs 36, p = 0.001). Otra posibilidad es que esas diferencias puedan adjudicarse también a los distintos criterios de ajuste de los grupos que se utilizaron en ambos estudios.

Limitaciones

Una limitación importante de este estudio es la heterogeneidad del monto de radiación recibido. Cabe mencionar que antes de 1980 se utilizaban 35-41 Gy en los pacientes con Hodgkin, mientras los regímenes actuales utilizan 20-30 Gy en menores volúmenes de aplicación. Estas diferencias en los tratamientos según el tipo de cáncer y el año en que se realizó podrían ser factores importantes en la definición de los resultados obtenidos.

Conclusiones

Se ha demostrado que la revascularización percutánea puede realizarse en pacientes con exposición a radiación torácica previa con los mismos márgenes de seguridad que la población de similares características sin dicha exposición. En este estudio, no se observaron diferencias significativas en la sobrevida a largo plazo entre ambos grupos.

Bibliografía
1. Bouillon K, Haddy N, Delaloge S, et al. Long-term cardiovascular mortality after radiotherapy for breast cancer. J Am Coll Cardiol 2011; 57:445-52.
2. Lee CK, Aeppli D, Nierengarten ME. The need for long-term surveillance for patients treated with curative radiotherapy for Hodgkin's disease: University of Minnesota experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:169-79.
3. Liang JJ, Sio TT, Slusser JP, et al. Outcomes after percutaneous coronary intervention with stents in patients treated with thoracic external beam radiation for cancer. JACC Cardiovasc Interv 2014; 7:1412-20.
4. Reed GW, Masri A, Griffin BP, et al. Long-Term Mortality in Patients With Radiation-Associated Coronary Artery Disease Treated With Percutaneous Coronary Intervention. Circ Cardiovasc Interv 2016;9.