Novedades científicas

Técnica de “Double Kissing” o “Stent Provisional”… ¿Misterio resuelto?

Comentario a cargo del Dr. Mariano A. Revale


“Clinical Outcome of Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting of Coronary Artery Bifurcation Lesions”
The 5-Year Follow-Up Results From a Randomized and Multicenter (DKCRUSH-II) Study
Shao-Liang Chen, MD; Teguh Santoso, MD; Jun-Jie Zhang, PhD; Tak W. Kwan, MD, et al.
Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e004497    //   DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.004497

Es reconocido que la técnica de “Stent Provisional” (SP) suele ser la elegida para el tratamiento de obstrucciones coronarias en bifurcación anatómicamente simples dada su probada eficacia y la baja tasa de complicaciones que presenta durante del procedimiento, mientras que la técnica de “Double Kissing” (DK) suele ser más compleja pero reduce la necesidad de una nueva revascularización de la arteria tratada en el seguimiento a 1 año en comparación con la anterior. El objetivo de este trabajo fue identificar diferencias en términos de complicaciones (MACE) entre dichas técnicas en el seguimiento a largo plazo.

Se realizó un estudio multicéntrico (7 centros), con la participación de 370 pacientes enrolados (185 por grupo), los cuales debían presentar síntomas isquémicos o evidencia de isquemia miocárdica relacionada con una obstrucción tipo 1,1,1 o 0,1,1 de la clasificación de MEDINA en la coronariografía. Se randomizaron en relación 1:1 antes de realizarse la insuflación del balón en la rama lateral. Se realizó técnica de “Kissing Balloon” final en 100% (183 p.) de la rama DK y 72,3% de la rama SP (144 p.) según recomendación. Se utilizó IVUS luego del procedimiento en el 46-47% de ambas ramas. Se administró tratamiento médico estandarizado con doble antiagregación según recomendaciones internacionales para ambas ramas, quedando a discreción del médico tratante continuar con inhibidores de P2Y12 luego del año de tratamiento.

El evento primario fue un combinado de eventos cardiacos mayores (MACE) a 12 meses, que incluyó muerte cardiovascular, infarto de miocardio, y necesidad de revascularización de la arteria tratada, definiéndose como “infarto de miocardio” al aumento de 3 veces la concentración plasmática de CK-MB y Troponina (I/T) sobre los límites normales en no menos de 3 muestras de sangre. Las lesiones fueron clasificadas en simples y complejas para su análisis posterior.

En el seguimiento a 5 años la incidencia acumulativa de MACE fue del 23,8% en el grupo SP y 15,7% en el DK (HR 1.679; CI 95%, 0.997–2.827; P=0.051), mostrando una importante tendencia del 8,1% menos complicaciones a favor de DK, a expensas de mayor de necesidad de nueva revascularización de la lesión tratada en el grupo SP (8,6% vs 16,2%, p=0,027); mientras que la tasa de trombosis del stent definitiva o probable fue 2.7% en ambos grupos (p=1.0). Un dato interesante observado fue el aumento de un 14.2% en la necesidad de revascularización de la lesión tratada en el 72,3% de los pacientes del grupo SP en los que se realizó "Kissing Balloon" final, comparado con el grupo en los que no se realizó esta técnica. Asimismo se evidenció menor tasa de infarto de miocardio en pacientes con tratamiento guiado por IVUS (1,8% vs 5,4%, p=0,043), dato que ya se había comprobado en otros estudios previos.

En cuanto al subanálisis en base al tipo de lesión tratada (Compleja vs Simple) los resultados fueron los siguientes:

 

Compleja (n=51)

Simple (n=315)

p

MACE

13 (25.5)

59 (18.7)

0.259

Muerte Cardiaca

2 (3.8)

8 (2.5)

0.574

Infarto de miocardio

2 (3.8)

11 (3.4)

0.867

TLR

11 (21.6)

35 (11.1)

0.037

CRM

2 (3.8)

0

0.103

TVR

14 (27.4)

44 (13.8)

0.021

ST

2 (3.8)

8 (2.5)

0.574

CRM: Cirugía de revasc. miocardica; ST: Stent trombosis; TLR, Nueva revasc de lesión; TVR: Nueva revasc de arteria tratada.

 En un análisis post hoc se reemplazó la definición de “infarto de miocardio” por “infarto de miocardio de la arteria tratada” evidenciándose una diferencia significativa (9%, p=0,01) entre el grupo DK (11,4%) en comparación con SP (20,4%).

Este es el primer estudio multicéntrico y randomizado que logró un seguimiento a largo plazo comparando estas técnicas. La información obtenida parece favorecer claramente a la técnica de “Double Kissing” sobre el “Stent Provisional” requiriendo menos reintervenciones de la arteria tratada en el seguimiento. El combinado de eventos adversos mayores (MACE) no logró mostrar diferencias estadísticamente significativas (aunque sí una notable tendencia a favor del grupo DK) probablemente por ser insuficiente la cantidad de paciente enrolados.

 

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