La enfermedad coronaria ateroesclerótica constituye una de las principales causas de morbimortalidad a nivel global. En este contexto, se ha observado que una gran proporción de los síndromes coronarios agudos (SCA) sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y de los síndromes coronarios crónicos (SCC) se presentan sin evidencia de estenosis angiográficamente significativas en la coronariografía diagnóstica, y con estenosis coronarias intermedias en vasos no culpables del evento coronario. Esta situación plantea la necesidad de consensuar la mejor estrategia terapéutica para estos pacientes.

Existe robusta evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados que han comparado el uso de métodos basados en fisiología coronaria (como la determinación de la reserva fraccional de flujo coronario [FFR]) frente a la valoración de la severidad anatómica convencional mediante angiografía coronaria estándar, como estrategias de apoyo para la toma de decisiones de revascularización mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC). Dado que estos estudios han mostrado resultados divergentes, hasta la fecha no se ha definido la mejor estrategia terapéutica.

El objetivo del presente estudio realizado por Fabio Mangiacapra y colaboradores de la Università Campus Bio-Medico di Roma (Italia) fue analizar la mejor estrategia diagnóstica y terapéutica para pacientes con IAMSEST y SCC que presentan estenosis coronarias angiográficamente intermedias.

Con este propósito, se efectuó un meta-análisis de datos individuales, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados que hubieran comparado la utilización de FFR con la angiografía convencional para la valoración de estenosis coronarias intermedias en pacientes con IAMSEST o SCC, con al menos un año de seguimiento desde el procedimiento diagnóstico índice. Se excluyeron estudios con datos anatómicos incompletos de la angiografía coronaria o sin determinación de FFR en el vaso culpable del IAMSEST. El objetivo primario fue la ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), definidos como muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio (IAM) o necesidad de nueva revascularización, con un seguimiento de un año.

Se incluyeron un total de cinco estudios clínicos aleatorizados (n=2493 pacientes), de los cuales 1241 fueron evaluados mediante angiografía y 1252 mediante FFR. En el análisis de procedimientos, se observó una mayor proporción de revascularizaciones mediante ATC en el grupo guiado por angiografía (45.1% vs. 30.2%; p<0.001), así como un mayor número de stents implantados por paciente (2.0 vs. 1.5; p<0.001), en comparación con el grupo guiado por FFR.

En términos del objetivo primario, se registró una mayor ocurrencia de MACE en el grupo evaluado por angiografía frente al grupo guiado por FFR, con una diferencia estadísticamente significativa (14.7% vs. 12.1%; HR 0.80 [IC95% 0.64–0.99]; p=0.046). Asimismo, se evidenció una reducción significativa en la incidencia de IAM en el grupo guiado por FFR en comparación con el grupo angiográfico (HR 0.71 [IC95% 0.53–0.96]; p=0.031), atribuida principalmente a una menor ocurrencia de IAM periprocedimiento, sin diferencias significativas en IAM tardíos o en MACE entre los 30 días y un año desde el procedimiento índice.

 

Conclusiones
En pacientes con síndrome coronario crónico y con SCA sin elevación del segmento ST, la estrategia de revascularización mediante ATC guiada por la determinación de la reserva fraccional de flujo coronario (FFR) se asoció con una menor ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos mayores, en comparación con la estrategia guiada por angiografía convencional, principalmente a expensas de una reducción en los infartos periprocedimiento.

Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI

 

Título original: Fractional flow reserve vs angiography to guide percutaneous coronary intervention: an individual patient data meta-analysis.

Cita: Mangiacapra F, et al. European Heart Journal, ehaf504.

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