La angioplastia transluminal coronaria (ATC) constituye una de las principales estrategias terapéuticas para los pacientes que cursan un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). En este sentido, diversos registros provenientes del “mundo real” han demostrado que aproximadamente la mitad de estos pacientes presentan embolización vascular distal de material trombótico endoluminal, lo que condiciona obstrucción microvascular y compromiso del flujo coronario anterógrado.

La embolización distal de material trombótico endoluminal representa un escenario técnicamente desafiante. Si bien la trombectomía mecánica con balón coronario es una de las estrategias terapéuticas más frecuentemente implementadas, la utilización de dispositivos dedicados de tromboaspiración resulta más dificultosa debido al fino calibre del lecho vascular distal. En este contexto, la administración coronaria de agentes trombolíticos surge como una alternativa potencial a considerar. Hasta la fecha, la administración superselectiva de un activador tisular del plasminógeno (alteplasa) a bajas dosis no ha sido explorada de manera sistemática.

El objetivo del presente estudio realizado por Shamir R. Mehta y colaboradores del Population Health Research Institute (Canadá) fue analizar el beneficio clínico de la administración de bajas dosis de alteplasa en pacientes con IAMCEST y elevada carga de material trombótico endoluminal.

Con este propósito, se llevó a cabo un estudio multicéntrico aleatorizado y doble ciego, que incluyó pacientes con IAMCEST, compromiso de una gran área de riesgo y elevada carga trombótica endoluminal, sometidos a revascularización mediante ATC. La cohorte fue aleatorizada a la administración de alteplasa 10 mg, alteplasa 20 mg o placebo (solución salina), los cuales fueron administrados a través del catéter guía luego de restablecer el flujo coronario anterógrado en el vaso culpable del evento índice. El objetivo primario fue la ocurrencia de un compuesto de eventos cardíacos adversos mayores (MACE), que incluyó muerte por causa cardiovascular, reinfarto, shock cardiogénico e insuficiencia cardíaca de novo, así como la presencia de blush miocárdico grado 0/1, embolización distal o la falta de reducción ≥50 % del segmento ST a los 30 minutos posteriores a la ATC.

Se incluyeron para el análisis un total de 210 pacientes, de los cuales 207 recibieron la droga del estudio (n = 68 en el grupo alteplasa 10 mg; n = 69 en el grupo alteplasa 20 mg). La edad promedio de la población muestral fue de 62,6 años, con un 25 % de pacientes de sexo femenino y una mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la aleatorización de 2,9 horas. En relación con el objetivo primario, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que recibieron alteplasa intracoronaria como terapia adyuvante y aquellos aleatorizados a placebo (53,3 % vs. 52,9 %; RR 1,00; IC 95 %: 0,76–1,31; p > 0,99).

Estos resultados se mantuvieron consistentes al analizar cada uno de los componentes individuales del objetivo primario, así como entre las diferentes dosis de la droga administrada. La ocurrencia de sangrado mayor o clínicamente relevante se observó en un único paciente del estudio, perteneciente al grupo tratado con alteplasa 20 mg. Asimismo, durante la administración de la droga en estudio se evidenció una mayor tendencia, aunque sin significancia estadística, a la aparición de fibrilación ventricular en los pacientes tratados con alteplasa en comparación con el grupo placebo (10,2 % vs. 1,4 %; RR 6,86; IC 95 %: 0,91–51,4; p = 0,06).

Conclusiones

En pacientes que cursan un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y elevada carga trombótica endoluminal, sometidos a revascularización mediante angioplastia transluminal coronaria, no se observó un beneficio clínico neto asociado a la administración intracoronaria de alteplasa en comparación con placebo.

 

Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI

 

Título original: Intracoronary Low-Dose Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Primary PCI for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Large Thrombus Burden: A Randomized Trial.

Cita: Mehta SR, et al. J Am Coll Cardiol 2026;87(3):238-248.

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