La fibrilación auricular (FA) es una de las arritmias cardíacas más prevalentes a nivel global, afectando aproximadamente a 60 millones de individuos y asociándose con una elevada carga de comorbilidades concomitantes, además de presentar una relación directa con la ocurrencia de accidentes cerebrovasculares (ACV) durante el seguimiento. En este contexto, si bien el tratamiento anticoagulante con anticoagulantes orales directos (DOAC) constituye en la actualidad el pilar terapéutico farmacológico para este subgrupo de pacientes, se ha reportado una adherencia subóptima a los mismos, lo que ha impulsado la búsqueda de estrategias terapéuticas alternativas.

Más allá de la adherencia deficiente, el riesgo de eventos hemorrágicos representa una preocupación relevante en estos pacientes. En este escenario, el cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda (LAAO) emerge como una alternativa atractiva, particularmente en pacientes con contraindicación para la anticoagulación, entre otros subgrupos. Dado que hasta la fecha existe evidencia limitada que compare el beneficio del LAAO en relación con la anticoagulación oral, recientemente el estudio CLOSURE-AF no logró demostrar la no-inferioridad del LAAO en comparación con el tratamiento anticoagulante en términos de reducción de eventos clínicos adversos. Considerando ciertas limitaciones metodológicas, dificultades en el reclutamiento, así como la utilización de dispositivos de LAAO no contemporáneos, resulta necesaria evidencia más robusta para orientar la toma de decisiones terapéuticas en este subgrupo de pacientes.

El objetivo del presente estudio realizado por Shephal K. Doshi y colaboradores del Cedars-Sinai Smidt Heart Institute (Estados Unidos) fue analizar las implicancias clínicas del LAAO en pacientes candidatos a anticoagulación prolongada.

Con este propósito, se llevó a cabo el estudio CHAMPION-AF, un estudio multicéntrico aleatorizado y patrocinado por la industria (Boston Scientific), que incluyó pacientes con FA candidatos a tratamiento anticoagulante prolongado, asignados en una relación 1:1 a LAAO (Watchman FLX) o anticoagulación con DOAC. El objetivo primario de eficacia fue el compuesto de muerte por causa cardiovascular (CV), accidente cerebrovascular (ACV) o embolia sistémica, evaluado bajo un diseño de no-inferioridad (margen preespecificado del 4,8%) con un seguimiento de 3 años. Como objetivo primario de seguridad se analizó el sangrado no relacionado con el procedimiento, con un diseño de superioridad.

Se incluyeron para el análisis un total de 3000 pacientes. La edad promedio de la población fue de 71,7 ± 7,5 años, con un 31,9% de mujeres, un puntaje CHA₂DS₂-VASc promedio de 3,5 ± 1,3 y un HAS-BLED promedio de 1,3. En términos del objetivo primario de eficacia, a 3 años de seguimiento se observó una tasa de eventos del 5,7% en el grupo LAAO frente al 4,8% en el grupo DOAC (diferencia de 0,9 puntos porcentuales; IC95% −0,8 a 2,6; P<0,001 para no inferioridad). La tasa de muerte cardiovascular fue del 2,7% en ambos grupos, mientras que el ACV isquémico o la embolia sistémica fue numéricamente más frecuente en el grupo LAAO (3,2% vs. 2,2%).

En cuanto al objetivo de seguridad, el sangrado no relacionado con el procedimiento ocurrió en el 10,9% del grupo LAAO y en el 19,0% del grupo DOAC (HR 0,55; IC95% 0,45–0,67; P<0,001 para superioridad). Asimismo, el ACV hemorrágico ocurrió en el 0,4% en ambos grupos, con tasas similares de mortalidad por todas las causas (5,0% con LAAO vs. 4,9% con DOAC).

Ante la divergencia observada entre los resultados de CLOSURE-AF y CHAMPION-AF, resulta pertinente destacar algunas consideraciones. En CHAMPION-AF, todos los pacientes eran elegibles para anticoagulación oral, por lo que la no-inferioridad demostrada debe interpretarse con cautela, dado que se trata de poblaciones con características diferentes a la cohorte del CLOSURE-AF. Asimismo, los resultados podrían no ser extrapolables a pacientes de alto riesgo, considerando que la mayoría presentaba un CHA₂DS₂-VASc entre 3 y 4 puntos. En este contexto, estudios en curso (LAAOS-4, CATALYST), así como el seguimiento extendido a 5 años del CHAMPION-AF, podrían aportar evidencia más robusta.

 

Conclusiones
En pacientes con fibrilación auricular candidatos a anticoagulación prolongada, el cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda (LAAO) debería considerarse como una alternativa a la anticoagulación oral, formando parte de un proceso de toma de decisiones compartida.

 

Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI

 

Título original: Left Atrial Appendage Closure or Anticoagulation for Atrial Fibrillation.

Cita: Doshi SK, et al. NEJM 2026 DOI: 10.1056/NEJMoa2517213

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