Hasta la fecha, existen diversos estudios clínicos que han demostrado un beneficio clínico sustancial de la revascularización mediante cirugía de revascularización miocárdica (CRM), en relación con la revascularización mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC), en pacientes portadores de enfermedad coronaria ateroesclerótica (CAD) con compromiso de múltiples vasos coronarios (3VD) o del tronco de la coronaria izquierda (TCI). En este sentido, las guías actuales de manejo clínico recomiendan la estrategia de CRM para el abordaje terapéutico de este subgrupo de pacientes, siempre y cuando no presenten un riesgo quirúrgico prohibitivo.
En contraparte con lo antedicho, existe una llamativa evidencia que pone en relieve una presunta no-inferioridad de la revascularización mediante ATC, siempre y cuando se cumplan algunas condiciones que optimicen el tratamiento de revascularización. Así, las generaciones evolucionadas de los stents liberadores de fármacos (DES), el uso de métodos basados en fisiología intravascular (ej. FFR) o métodos de imagen endovascular son herramientas que han acarreado un beneficio clínico de la ATC. Dado que la imagen intravascular (ej. ultrasonido intravascular [IVUS]) permite el diagnóstico y tratamiento, sería interesante realizar nuevamente esta comparación con las estrategias disponibles a la fecha.
El objetivo del presente estudio realizado por Sang Yoon Lee y colaboradores del Samsung Medical Center (Corea) fue comparar la evolución clínica de la revascularización mediante CRM o ATC en pacientes portadores de CAD con compromiso de TCI o 3VD.
Se realizó con este propósito un análisis a nivel del conjunto de pacientes portadores de CAD con compromiso de TCI y 3VD pertenecientes a tres estudios clínicos: RENOVATE-COMPLEX-PCI (estudio multicéntrico aleatorizado controlado), el registro de ATC del Samsung Medical Center y el registro institucional del Samsung Medical Center, estos dos últimos registros institucionales de pacientes incluidos durante el período comprendido entre 2001 y 2017. Se identificaron aquellos subgrupos sometidos a revascularización mediante CRM o ATC, y se analizó como objetivo primario el compuesto de muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio no fatal (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV).
Del total de pacientes incluidos para el análisis (n=6962), la edad promedio de la población muestral fue de 64 años, con un 75% de sexo masculino. Del total de la cohorte, 848 fueron sometidos a ATC optimizada mediante métodos de imagen endovascular, 987 fueron revascularizados mediante ATC con la guía de angiografía convencional, y 5127 pacientes fueron sometidos a CRM, respectivamente.
En términos del objetivo primario, el subgrupo de pacientes revascularizados a través de ATC presentó una mayor ocurrencia del objetivo clínico combinado, en relación con el subgrupo bajo tratamiento con CRM, con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos subgrupos de interés (CRM 13.3% vs. ATC 10.8%. HR 1.23 [IC95% 1.05-1.44]; p=0.013). Vale resaltar que, al considerar solo aquellos pacientes revascularizados mediante ATC optimizada por métodos de imagen endovascular, el riesgo en términos de eventos clínicos adversos fue comparable al de aquellos sometidos a CRM (8.7% vs. 10.8%. HR 0.77 [IC95% 0.59-1.01]; p=0.058).
Esta ausencia de diferencia estadísticamente significativa entre los subgrupos de ATC optimizada por imagen endovascular y CRM fue confirmada mediante un análisis por score de propensión (9.5% vs. 9.4%. HR 0.98 [IC95% 0.69-1.40]; p=0.914).
Conclusiones
En pacientes portadores de enfermedad coronaria ateroesclerótica con compromiso de múltiples vasos o tronco de coronaria izquierda, la revascularización mediante angioplastia coronaria optimizada por métodos de imagen endovascular no presenta diferencias significativas en términos de eventos clínicos adversos, en relación con la cirugía de revascularización miocárdica.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Intravascular Imaging-Guided PCI vs Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main or 3-Vessel Disease.
Cita: Lee SY, et al. JACC Cardiovasc Interv 2025:S1936-8798(25)01773-X.
