Diversos estudios han demostrado que los pacientes que han padecido un síndrome coronario agudo (SCA) presentan un riesgo residual elevado de recurrencia de eventos clínicos cardiovasculares adversos en el seguimiento. A su vez, se ha evidenciado que luego de la revascularización primaria del vaso coronario culpable del evento índice, los eventos cardíacos recurrentes se asocian a vasos distintos del vaso culpable que presentan enfermedad ateroesclerótica.
Se han identificado como factores de riesgo vinculados a esta recurrencia de eventos clínicos adversos en el seguimiento luego del SCA: estenosis coronarias severas dentro de los vasos coronarios no culpables (definidas por una estenosis >70%), un elevado volumen de placa ateroesclerótica identificado por métodos de imagen endovascular, y una composición de la placa rica en lípidos objetivada mediante el método NIRS. En este contexto, el tratamiento con estatinas genera regresión de la placa y cambios en su composición, mientras que la adición de un inhibidor del receptor PCSK9 (iPCSK9) conlleva una mayor reducción del colesterol LDL. Hasta la fecha, no se ha analizado el impacto del tratamiento con iPCSK9 asociado a estatinas de alta intensidad (HIST) en estenosis coronarias severas de los vasos no culpables y su impacto clínico.
El objetivo del presente estudio realizado por Frans B. Mensink y colaboradores del Radboud University Medical Center (Países Bajos) fue analizar el impacto del tratamiento con evolocumab (iPCSK9) en adición a HIST en los vasos no culpables del SCA con estenosis severas, valorado mediante fisiología y métodos de imagen endovascular.
Con este propósito se realizó el estudio FITTER, un estudio multicéntrico aleatorizado doble ciego controlado por placebo e iniciado por investigador, que incluyó para el análisis pacientes portadores de un SCA con y sin elevación del segmento ST sometidos a revascularización del vaso coronario culpable del evento índice mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC), y con al menos otro vaso coronario con una reserva fraccional de flujo coronario (FFR) de 0.67-0.85 pasible de ATC. Se realizó la determinación de FFR en todos los vasos no culpables con una estenosis angiográfica >30%. Se aleatorizó al total de la cohorte al tratamiento con evolocumab o placebo por un período de 12 semanas en adición al tratamiento con HIST, valorando en el seguimiento estos vasos no culpables del SCA mediante FFR y NIRS basado en ultrasonido intravascular (IVUS). Se analizó como objetivo primario el cambio en el FFR y en la carga máxima del núcleo lipídico indexado mediante NIRS-IVUS (‘maximum lipid core burden index within any 4 mm segment’ [maxLCBI4mm]) entre los subgrupos de interés.
Se incluyó para el análisis un total de 150 pacientes. La edad promedio de la población muestral fue de 64.2 ± 8.5 años, con un 18% de sexo femenino. Luego de un período de seguimiento de 12 semanas, no se observó un cambio estadísticamente significativo en la determinación de FFR entre los subgrupos con adición de evolocumab o sin el mismo, respectivamente (cambio en la media de FFR 0.00 vs. 0.01; p=0.6). A su vez, tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos del cambio en maxLCBI4mm entre ambos subgrupos (-27.8 vs. -35.6; diferencia promedio ajustada 7.8 [IC95% -40.9, 56.4]; p=0.8). Estos subgrupos de interés no presentaron ninguna diferencia en otros parámetros determinados mediante IVUS.
Conclusiones
En pacientes portadores de un síndrome coronario agudo y estenosis significativas residuales de vasos no culpables del evento coronario índice, la adición de evolocumab asociado a estatinas de alta intensidad por un período de 12 semanas no se traduce en un cambio estadísticamente significativo en la valoración funcional fisiológica de la estenosis ni en su composición lipídica, en relación con el placebo.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Changes in non-culprit coronary lesions with PCSK9 inhibitors: the randomised, placebo-controlled FITTER trial.
Cita: Mensink FB, et al. EuroIntervention 2025;21:910-920
