Los pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica (ECA) avanzada sometidos a una cirugía de revascularización miocárdica (CRM) como estrategia de revascularización suelen requerir, durante el seguimiento, un nuevo procedimiento terapéutico debido a la progresión de la enfermedad y a la falla de los injertos quirúrgicos, con el consecuente desarrollo de estenosis angiográficamente significativas y compromiso del flujo coronario anterógrado. En este contexto, se ha reportado una prevalencia de falla del injerto de hasta el 50 % a los 10 años del procedimiento quirúrgico índice.

Diversos registros han demostrado que el requerimiento de una nueva cirugía se asocia a una elevada carga de complicaciones periprocedimiento, por lo que la revascularización durante el seguimiento mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC) constituye, en la actualidad, la estrategia de elección en este subgrupo de pacientes con falla del injerto. En este sentido, mientras que la revascularización del vaso coronario nativo presenta dificultades inherentes a cada anatomía, la ATC del injerto venoso quirúrgico (SVG) ha demostrado una elevada prevalencia de embolización distal de material trombótico, fenómeno de no-reflow y reestenosis temprana del stent implantado. Si bien las guías de manejo clínico recomiendan la ATC del vaso nativo, esta recomendación se sustenta principalmente en estudios observacionales.

El objetivo del presente estudio realizado por Ruben W. de Winter y colaboradores del Heart Center Amsterdam (Países Bajos) fue analizar las implicancias clínicas de la estrategia de ATC del vaso coronario nativo en comparación con la ATC del injerto venoso quirúrgico en pacientes con antecedentes de CRM y desarrollo de falla del injerto durante el seguimiento.

Con este propósito se llevó a cabo el estudio PROCTOR, un estudio multicéntrico internacional aleatorizado abierto e iniciado por investigador, que incluyó pacientes con antecedentes de CRM y falla del injerto en el seguimiento, sometidos a revascularización según la decisión de un equipo multidisciplinario (Heart Team). La cohorte fue aleatorizada en una relación 1:1 a ATC del vaso coronario nativo o ATC del SVG. El objetivo primario fue la ocurrencia del compuesto de eventos cardíacos adversos mayores, definido como mortalidad por cualquier causa, infarto agudo de miocardio (IAM) del territorio vascular tratado o requerimiento de una nueva revascularización motivada por clínica, a un año del procedimiento índice.

Se incluyeron en el análisis un total de 220 pacientes durante el período comprendido entre enero de 2019 y diciembre de 2023. La edad promedio de la población muestral fue de 73 ± 7 años, con un 84 % de pacientes de sexo masculino. En relación con el objetivo primario, se observó una diferencia estadísticamente significativa a favor de la ATC del SVG, en comparación con la ATC del vaso coronario nativo, a un año de seguimiento (19 % vs. 34 %; HR 2,14; IC 95 %: 1,25–3,65; p = 0,006).

No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en términos de mortalidad por cualquier causa entre ambos grupos (HR 1,59; IC 95 %: 0,45–5,64; p = 0,472). Por el contrario, tanto la ocurrencia de IAM del territorio vascular tratado (HR 2,12; IC 95 %: 1,08–4,17; p = 0,029) como el requerimiento de una nueva revascularización de dicho territorio (HR 2,19; IC 95 %: 1,02–4,72; p = 0,044) fueron significativamente más frecuentes en el subgrupo asignado a la estrategia de ATC del vaso coronario nativo en comparación con la ATC del SVG. Asimismo, la incidencia de IAM asociado al procedimiento fue mayor en el grupo tratado con ATC del vaso nativo respecto del grupo ATC del SVG (13 % vs. 1 %; HR 14,85; IC 95 %: 1,95–112,96; p = 0,009).

Conclusiones

En pacientes con antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica y falla del injerto venoso durante el seguimiento, la estrategia de angioplastia del puente quirúrgico venoso se asoció con una menor ocurrencia de eventos clínicos adversos, en comparación con la angioplastia del vaso coronario nativo.

 

Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI

 

Título original: PCI of Native Coronary Artery vs Saphenous Vein Graft After Prior Bypass Surgery: A Multicenter, Randomized Trial.

Cita: de Winter RW, et al. J Am Coll Cardiol 2026;87(3):269-282.

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