Diversos estudios han demostrado que aproximadamente el 50% de los pacientes que cursan un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) presentan enfermedad de múltiples vasos (EMV) concomitante, lo que se asocia a una peor evolución clínica en el seguimiento. Mientras que existe, a la fecha, robusta evidencia que respalda el beneficio de la revascularización completa en el infarto con elevación del ST, en el IAMSEST la evidencia es limitada y se basa principalmente en estudios observacionales.

Dentro de los métodos para objetivar la severidad de las estenosis coronarias, la valoración mediante técnicas basadas en fisiología intravascular, como la reserva fraccional de flujo coronario (FFR), ha demostrado un elevado perfil de seguridad y eficacia para la toma de decisiones terapéuticas mediante revascularización. En este sentido, aunque se ha evidenciado el beneficio de la utilización de FFR para determinar la relevancia funcional de estenosis en pacientes añosos (estudio FIRE), su utilidad para guiar la revascularización completa en el IAMSEST permanece escasamente explorada.

El objetivo del presente estudio realizado por Tobias F.S. Pustjens y colaboradores del Zuyderland Medical Centre (Países Bajos) fue comparar la estrategia de revascularización completa optimizada mediante FFR, en relación con la revascularización exclusiva del vaso culpable del evento coronario índice, en pacientes portadores de un IAMSEST y EMV concomitante.

Con este propósito se desarrolló el estudio SLIM, un estudio internacional multicéntrico aleatorizado e iniciado por investigador, que incluyó a pacientes con IAMSEST y EMV sometidos a angioplastia transluminal coronaria del vaso culpable, entre junio de 2018 y julio de 2024. Se definió EMV como la presencia de al menos una estenosis ≥50% en un vaso coronario no culpable, factible de revascularizar. Los pacientes fueron aleatorizados a una estrategia de revascularización completa guiada por FFR o a la revascularización exclusiva del vaso culpable durante el evento índice. El objetivo primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal, revascularización y accidente cerebrovascular (ACV) en el seguimiento a un año.

Se incluyeron en el análisis 478 pacientes. La edad promedio fue de 65,9 años y el 72,9% eran de sexo masculino. Del total, 240 pacientes recibieron revascularización completa guiada por FFR, mientras que 238 fueron sometidos únicamente a la revascularización del vaso culpable. En términos del objetivo primario, la ocurrencia fue del 5,5% en el grupo de revascularización completa guiada por FFR frente al 13,6% en el grupo de revascularización exclusiva del vaso culpable (HR 0,38 [IC95% 0,20–0,72]; p=0,003).

Asimismo, la ocurrencia de cualquier revascularización en el seguimiento (3,0% vs. 11,5%; HR 0,24 [IC95% 0,11–0,56]; p<0,001) y la incidencia de eventos clínicos adversos netos (6,3% vs. 15,3%; HR 0,39 [IC95% 0,21–0,70]; p=0,002) fueron significativamente menores en el grupo de revascularización completa guiada por FFR, en comparación con la revascularización exclusiva del vaso culpable. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los demás objetivos individuales.

 

Conclusiones
En pacientes con IAMSEST y enfermedad de múltiples vasos, la revascularización completa guiada por FFR se asoció a una menor ocurrencia de eventos adversos durante el seguimiento, en comparación con la revascularización exclusiva del vaso culpable, beneficio explicado principalmente por la reducción en la necesidad de nuevas revascularizaciones.

 

Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI

 

Título original: Fractional Flow Reserve–Guided Complete vs Culprit-Only Revascularization in Non–ST-Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease: The SLIM Randomized Clinical Trial

Cita: Pustjens TFS, et al. JAMA 2025:e2516189.

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