En pacientes portadores de enfermedad coronaria ateroesclerótica avanzada, la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) es una estrategia de abordaje terapéutico ampliamente utilizada para el subgrupo con anatomía coronaria compleja no pasible de revascularización percutánea. En este sentido, se ha reportado que aproximadamente un 10% de los pacientes portadores de un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) presentan el antecedente de una CRM previa, lo cual representa frecuentemente un desafío técnico al momento de definir la mejor estrategia de revascularización.
Hasta la fecha, la mejor estrategia diagnóstica y terapéutica en este subgrupo de pacientes continúa siendo motivo de análisis. Asimismo, mientras que la revascularización percutánea mediante una angioplastia transluminal coronaria (ATC) presenta el desafío inherente al intento de revascularización de una anatomía coronaria previamente caracterizada como no pasible de tratamiento, la angiografía coronaria inicial como método diagnóstico muchas veces no deriva en una ATC terapéutica y no se encuentra libre de los riesgos propios de un procedimiento invasivo. Así, la angiotomografía coronaria (CT) se ha postulado como una herramienta diagnóstica útil para definir los mejores candidatos para la realización de una angiografía coronaria.
El objetivo del presente estudio realizado por Matthew Kelham y colaboradores del Barts Health NHS Trust (Reino Unido) fue analizar el beneficio de la realización de una CT en pacientes cursando un SCASEST con antecedentes de CRM previa.
Con este propósito, se realizó el estudio BYPASS-CTCA, un estudio multicéntrico aleatorizado que incluyó para el análisis pacientes portadores de enfermedad coronaria ateroesclerótica con antecedentes de CRM y candidatos a realizarse una angiografía coronaria diagnóstica. La cohorte total fue aleatorizada en una relación 1:1 a la realización de una CT más angiografía coronaria, o a una angiografía coronaria aislada como método diagnóstico, respectivamente. A su vez, se analizó mediante un modelo estadístico la concordancia en la elección de la estrategia terapéutica de revascularización entre ambos subgrupos de interés.
De acuerdo con la información clínica obtenida, se decidió implementar tratamiento médico farmacológico aislado en el 13,2% de los casos, observándose un escaso grado de acuerdo sobre esta terapéutica en relación con la estrategia diagnóstica realizada (CT + angiografía vs. angiografía aislada; κ = 0,14 [IC 95%: 0,11–0,17]). A su vez, luego de revisar los hallazgos obtenidos mediante la CT, el grado de acuerdo en relación con la estrategia de tratamiento se incrementó a moderado, con una diferencia estadísticamente significativa respecto del grado de acuerdo previamente observado (κ = 0,53 [IC 95%: 0,48–0,58]; p < 0,001), siendo que el tratamiento médico fue seleccionado en el 39,3% de los casos (p < 0,001).
Cuando se implementó un manejo invasivo luego de la realización de una CT, se observó un requerimiento de ATC como estrategia de abordaje terapéutico en el 85% de los casos, siendo planificada una angiografía coronaria diagnóstica como abordaje diagnóstico en el 79%.
Conclusiones
La decisión del abordaje terapéutico en pacientes portadores de un síndrome coronario sin elevación del segmento ST y antecedentes de una cirugía de revascularización miocárdica previa presenta una amplia variabilidad interoperador. En este contexto, la realización de una angiotomografía diagnóstica incrementa de forma considerable el consenso terapútico y reduce la realización de angiografías innecesarias, disminuyendo así el riesgo asociado a los procedimientos invasivos.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Computed tomography coronary angiography to facilitate clinical decision-making and selective invasive angiography in patients with prior bypass grafting presenting with acute coronary syndromes.
Cita: Kelham M, et al. Heart 2026:heartjnl-2025-326961.
