En pacientes sometidos a una cinecoronariografía diagnóstica se observa compromiso del tronco de la coronaria izquierda (TCI) en aproximadamente un 5%. En este sentido, se ha demostrado de manera notable que la valoración de la severidad de la estenosis del TCI mediante angiografía convencional presenta marcadas desventajas, con un porcentaje de caracterización errónea cercano al 50%, sumado a que la angiografía no permite realizar una valoración funcional de dicha estenosis.
Los métodos intravasculares basados en fisiología permiten determinar las implicancias funcionales de las estenosis coronarias. En este contexto, la determinación de la reserva fraccional de flujo coronario (FFR), como índice hiperémico de referencia, y el ‘instantaneous wave-free ratio’ (iFR), como índice no hiperémico, son los que cuentan con mayor evidencia que respalda su utilización. Cabe resaltar que, en los estudios pivotales que demostraron su beneficio en términos de la toma de decisiones de revascularización, la afectación del TCI se encuentra altamente subrepresentada.
El objetivo del presente estudio realizado por Alice Benedetti y colaboradores del Jessa Ziekenhuis (Bélgica) fue analizar la seguridad de la determinación del iFR al momento de diferir la revascularización de una estenosis de TCI.
Con este propósito se llevó a cabo el estudio PHYNAL, un registro multicéntrico prospectivo que incluyó para el análisis a pacientes consecutivos con enfermedad angiográficamente intermedia (definida en este estudio como un porcentaje de estenosis de TCI del 40–80%), incluidos durante el período comprendido entre enero de 2019 y mayo de 2022. Para el presente análisis se consideraron únicamente aquellos pacientes en los que se realizó la valoración funcional de la estenosis del TCI mediante iFR, identificando cuántos fueron tratados mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC) y cuántos fueron diferidos en su tratamiento, utilizando como punto de corte de iFR el valor de 0,89. Se analizó como objetivo primario la ocurrencia de eventos cardíacos adversos mayores (MACE), incluyendo muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal y revascularización de la lesión objetivo (‘target lesion revascularization’ [TLR]).
Se incluyó para el análisis un total de 240 pacientes. Del total de la población muestral, 188 fueron diferidos de tratamiento de acuerdo con el valor de iFR obtenido, mientras que 52 fueron revascularizados mediante ATC. Con una mediana de seguimiento de 24 meses (RIC 21–25 meses), no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la ocurrencia de MACE entre ambos subgrupos (diferidos vs. tratados; HR 1,56 [IC95% 0,67–3,60]; p = 0,30).
Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en los objetivos individuales entre ambos subgrupos, tales como muerte por cualquier causa (5% diferidos vs. 12% tratados; p = 0,1), muerte por causa cardiovascular (3% vs. 8%; p = 0,2), IAM no fatal (1% vs. 2%; p = 0,4) y TLR (5% vs. 2%; p = 0,5).
Conclusiones
De acuerdo con los datos de este estudio observacional, diferir la revascularización de la estenosis de tronco de la coronaria izquierda basándose en la determinación del iFR es una estrategia segura, sin diferencias estadísticamente significativas en términos de eventos clínicos adversos durante el seguimiento.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Deferred revascularization of left main stenosis based on instantaneous wave-free ratio: Long-term clinical outcomes from the PHYNAL registry.
Cita: Benedetti A, et al. IJC 2025. DOI: 10.1016/j.ijcard.2025.133745
