La publicación del trabajo del Dr. Julien Adjedj1 y su equipo del Instituto Arnault Tzanck de Francia en esta edición de nuestra revista representa un hito doblemente significativo. No solo aporta experiencia clínica innovadora sobre el abordaje valve-in-valve en válvulas transcatéter degeneradas, sino que también marca el inicio de una colaboración científica internacional que valoramos.
El artículo describe tres casos clínicos resueltos con éxito mediante el implante de válvulas autoexpandibles con valvas intraanulares en bioprótesis previamente implantadas balón-expandibles. Este abordaje técnico destaca por su racionalidad anatómica y hemodinámica, logrando preservar el acceso coronario, evitar la obstrucción valvular y mantener gradientes bajos, factores críticos para asegurar no solo el éxito inmediato, sino también la viabilidad de futuras reintervenciones.
El uso de válvulas intraanulares autoexpandibles en este contexto representa una estrategia pensada a largo plazo, especialmente relevante ante la creciente población de pacientes “jóvenes” sometidos a TAVI como primera opción terapéutica. La posibilidad de un “tercer TAVI” planificado posiciona a este enfoque como una pieza clave en el diseño de terapias escalonadas para la enfermedad valvular aórtica.
Desde el punto de vista editorial, esta publicación refuerza uno de los objetivos fundamentales de nuestra revista: ser un canal de difusión científica no solo para nuestra comunidad de habla hispana, sino también un punto de convergencia para colegas de todo el mundo que, como en este caso, comparten avances con aplicabilidad directa en nuestra práctica cotidiana. Agradecemos la confianza del equipo del Dr. Julien Adjedj en nuestra revista como espacio para proyectar sus experiencias clínicas.
Con respecto al tema en general, la expansión global del TAVI en pacientes más jóvenes y de menor riesgo quirúrgico nos enfrenta a un nuevo escenario clínico: el tratamiento de la disfunción de las válvulas transcatéter previamente implantada,. Este desafío, antes infrecuente, será cada vez más común conforme aumente la longevidad de las prótesis y de los pacientes.
La incidencia de disfunción estructural significativa tras TAVI sigue siendo baja a mediano plazo, con reportes de 1-3% a 5-8 años de seguimiento2,3. Las principales causas incluyen degeneración estructural de las valvas, trombosis, pannus, endocarditis, malposición o mismatch protésico. Este fenómeno, bien documentado en bioprótesis quirúrgicas, se está convirtiendo en una realidad en las válvulas transcatéter, especialmente en prótesis autoexpandibles implantadas en pacientes más jóvenes.
Los pacientes se presentan con la clínica habitual de disnea progresiva o insuficiencia cardíaca congestiva, aunque en algunos casos nos encontramos con una disfunción como un hallazgo incidental en el seguimiento ecocardiográfico. Los hallazgos en Doppler dependen del mecanismo de fallo: estenosis (gradientes elevados y área reducida) o insuficiencia significativa (jet intravalvular o paravalvular). La tomografía multicorte (CT) resulta indispensable para evaluar trombos, pannus o riesgo de obstrucción coronaria4.
El abordaje terapéutico nos plantea dilemas técnicos. La elección entre una prótesis balón-expandible o autoexpandible (cada una con sus ventajas y desventajas) debe considerar el tipo de prótesis original, el diámetro del anillo, la relación con las coronarias y el riesgo de obstrucción coronaria. En general, las válvulas balón-expandibles se prefieren en anillos bien delimitados con senos coronarios amplios, mientras que las autoexpandibles pueden ofrecer ventajas en anillos grandes o con riesgo de infraexpansión5,6. La evaluación preprocedimiento mediante CT y, en algunos casos, y la planificación de técnicas de protección coronaria son esenciales.
El futuro de TAVI-in-TAVI estará marcado por innovaciones tecnológicas (prótesis de menor perfil), el uso creciente de planificación computacional 3D (que ya se encuentra en pleno desarrollo en nuestro medio) y la necesidad de estudios a largo plazo que evalúen la durabilidad y los resultados clínicos de esta estrategia. La cardiología intervencionista enfrenta así un nuevo paradigma terapéutico que demandará estrategias personalizadas y evidencia más robusta.
Dr. PhD Carlos Fernández Pereira FACC, FESC, FSCAI
Editor en Jefe de la Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista (RACI)
cfernandezpereira@centroceci.com.ar
