En pacientes con valvulopatía aórtica sometidos a reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SAVR), el desajuste prótesis-paciente (DPP) se ha asociado consistentemente con peores resultados. Sin embargo, esta relación sigue siendo controvertida en pacientes que se someten a reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI). En estudios previos, no se encontró una asociación entre gradientes valvulares medios (GM) elevados y la mortalidad por cualquier causa a 1 año en pacientes con válvulas expandibles con balón (BEV) de 20 mm. Además, ensayos anteriores sugirieron una relación no lineal entre los gradientes ecocardiográficos y la mortalidad, mostrando que un GM <10 mm Hg se asocia con menor flujo, menor fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) y mayor mortalidad en comparación con gradientes intermedios (10-20 mm Hg). Un análisis basado en el Registro de Terapia Valvular Transcatéter (TVT) de la Sociedad de Cirujanos Torácicos y el Colegio Americano de Cardiología indicó que los resultados clínicos a 1 año fueron similares entre pacientes con válvulas pequeñas (20 mm) y aquellos con válvulas más grandes (>23 mm). El presente estudio, dirigido por Marvin H. Eng y colaboradores, tiene como objetivo evaluar los resultados clínicos a mediano plazo (3 años) de las válvulas expandibles con balón pequeñas frente a las más grandes, y explorar la relación entre el GM ecocardiográfico al alta y las distintas definiciones de DPP con los resultados clínicos.
Se incluyeron en el análisis 316.091 pacientes que se sometieron a un TAVI transfemoral con válvulas expandibles con balón (BEVs) en su válvula aórtica nativa entre junio de 2015 y marzo de 2023 (SAPIEN 3, SAPIEN 3 Ultra o SAPIEN 3 Ultra RESILIA, Edwards Lifesciences). Se realizó un análisis emparejado por propensión entre pacientes que recibieron BEVs de 20 mm frente a aquellos que recibieron BEVs de >23 mm.
Criterios de valoración principal: estado hemodinámico al alta (gradiente ecocardiográfico transvalvular), fuga paravalvular (PVL) y necesidad de un nuevo marcapasos sobre la mortalidad por cualquier causa a 3 años.
Del total de pacientes, 8.102 recibieron BEVs de 20 mm. Tras el emparejamiento por puntaje de propensión 1:1, se utilizaron 8.100 pares para el análisis comparativo. El grupo BEV de 20 mm tendió a ser de mayor edad, con un índice de masa corporal (IMC) medio más bajo y en su mayoría mujeres, en comparación con la población de válvulas más grandes. La cohorte de BEV de 20 mm presentó una mayor tasa de pacientes con GM ≥20 mm Hg (26.4% [1,938 de 7,340] frente al 6.9% [507 de 7,350]; P < 0.0001), un área efectiva del orificio (EOA) más baja (0.8 ± 0.3 cm² frente a 1.0 ± 0.3 cm²; P < 0.0001) y una mayor tasa de DPP severo medido (20.0% [1,213 de 6,057] frente al 8.2% [504 de 6,116]; P < 0.0001).
Al alta, la tasa de regurgitación aórtica moderada o mayor asociada con la BEV de 20 mm fue más alta en comparación con las BEVs de >23 mm (1.8% [133 de 7,378] frente al 0.5% [34 de 7,396]; P < 0.0001) (Tabla 2). La tasa de PVL moderada o severa al alta aumentó del 1.7% (116 de 6,670) al 3.2% (163 de 5,105) y al 5.4% (145 de 2,675) a los 30 días y 1 año, respectivamente, ambas significativamente más altas en comparación con la cohorte de válvulas más grandes. A los 3 años, no hubo diferencias en la mortalidad entre las BEVs de 20 mm y >23 mm (31.5% frente a 32.5%, respectivamente; HR: 0.97; IC 95%: 0.90-1.05). En comparación con un GM de 10 a 30 mm Hg, un GM <10 mm Hg se asoció con una mayor mortalidad a 3 años (HR: 1.25; IC 95%: 1.22-1.27). El DPP severo medido y la ausencia de DPP predicho se asociaron con un aumento en la mortalidad a 3 años (33.5% frente a 32.9% frente a 32.1%; P < 0.0001) y (33.5% frente a 31.1% frente a 30%; P < 0.0001), respectivamente. Un GM bajo y DPP severo medido se asociaron con una menor FEVI.
CONCLUSIONES:
Los pacientes sometidos a TAVI con BEVs de 20 mm presentaron una supervivencia a 3 años similar a la de aquellos con BEVs de > 23 mm, a pesar de gradientes más altos y DPP severo. El DPP severo y los gradientes bajos (<10 mm Hg) se asociaron con menor FEVI y mayor mortalidad, sugiriendo que la FEVI es un factor clave en los resultados adversos.
Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI
TÍTULO ORIGINAL: 3-Year Outcomes of Balloon-Expandable Valves 20-mm vs Larger Valves (≥ 23 mm).
CITA: Eng et al. JACC Cardiovascular Interv. 2024; 17:2041–2051.
REFERENCIA