Introducción: Los pacientes que se someten a angioplastias percutáneas complejas están expuestos a un mayor riesgo isquémico, recibiendo frecuentemente doble antiagregación prolongada para disminuir dicho riesgo. Sin embargo, el beneficio de esta estrategia presenta datos contradictorios, basados en sub-análisis de trabajos randomizados, incluyendo frecuentemente pacientes con alto riesgo de sangrado.
La estrategia que incluye un esquema de doble antiagregación corta (DAPT 1-3 meses) seguido de monoterapia (SAPT) con ticagrelor o prasugrel ha presentado similaridad en eventos isquémicos con una reducción de eventos de sangrado. Esta estrategia, sin embargo, no ha sido valorada en pacientes a los cuales se les realizó una angioplastia compleja.
Materiales y métodos:
Diseño: metaanálisis de trabajos randomizados utilizando datos individuales, que compararon un esquema de DAPT corto seguido de SAPT vs DAPT convencional. Se excluyeron pacientes a los cuales no se realizó angioplastia coronaria.
Se definió la angioplastia compleja en base a que presenten alguna de las siguientes características: lesiones en 3 vasos, más de 3 stents implantados, más de 3 lesiones tratadas, longitud total del stent >60 mm, bifurcación con técnica de 2 stents u oclusiones totales crónicas.
El punto final primario de eficacia fue el combinado de mortalidad por todas las causas, infarto agudo de miocardio y ACV. El punto final primario de seguridad fueron sangrados graves, acorde a la clasificación BARC, como sangrado 3 o 5.
Se analizó solamente a aquellos eventos que ocurrieron en la fase de monoterapia (es decir, posterior a los 1-3 meses de DAPT en la rama expuesta).
Resultados: Se incluyeron 22.941 pacientes provenientes de 5 estudios, de los cuales 4.686 (20.4%) se les realizó una angioplastia compleja, y 18.256 (79.6%) se les realizó una angioplastia que no cumplía con la definición de compleja. La edad promedio fue de 64.9 años. Los pacientes con angioplastia compleja presentaron mayor prevalencia de sexo masculino, diabetes mellitus, SCASEST. La mediana de seguimiento fue de 334 días. El 40% de los pacientes presentó SCASEST, un 20% SCACEST y 40% angina inestable. De las características que implican una angioplastia compleja, el 63.9% de los pacientes presentaron una longitud de stent > 60mm, 40.4% utilizaron mas de 3 stents, 28.6% trataron más de 3 lesiones, mientras que la bifurcación con 2 stents, angioplastia de 3 vasos y oclusiones totales crónicas implicaron menos de 15% de la población.
Los pacientes con angioplastia complejas tuvieron un hazard 286% mayor que los pacientes con angioplastia no complejas en cuanto al evento primario de eficacia (HR 3.86 IC95% [1.04-1.59], p=0.02). El evento primario de sangrado fue numéricamente mayor, pero sin llegar a la significancia estadística (HR 1.66 IC95% [0.87-1.59], p=0.292).
En pacientes con angioplastia compleja, no hubo diferencias significativas en el evento primario isquémico en pacientes con monoterapia (3.61%) vs DAPT (4.1%) (HR 0.87 IC95% [0.64-1.19], p=0.379), pero estuvo asociado a un hazard 49% menor de sangrado BARC 3 o 5 en pacientes con monoterapia vs DAPT (1.08% s 2.25%, HR 0.51 IC95% [0.31-0.84], p = 0.008).
En cuanto a los pacientes con angioplastia no complejas, tampoco hubo diferencias en la incidencia del punto final primario isquémico (2.75% vs 3.21%, HR 0.91 IC95% [.076-1.09], p=0.299 para la monoterapia y DAPT, respectivamente). A su vez, en este grupo también el régimen con monoterapia estuvo asociado a una reducción de los eventos de sangrado BARC 3 o 5 con respecto a DAPT (0.86% vs 1.76%, HR 0.49 IC95% [0.37-0.64] p <0.001).
Conclusión:
En pacientes con angioplastias complejas, la estrategia de una doble antiagregación corta (1-3 meses) seguido de monoterapia con inhibidor P2Y12 estuvo asociado a un similar riesgo de mortalidad por todas las causas, infarto agudo de miocardio y ACV comparado con el esquema de doble antiagregación estándar. Adicionalmente, estuvo asociado a un menor riesgo de eventos de sangrado mayor.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: P2Y12 Inhibitor Monotherapy or Dual Antiplatelet Therapy After Complex Percutaneous Coronary Interventions
J Am Coll Cardiol. 2023 Feb, 81 (6) 537–552