En los últimos años, el reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha convertido en una de las principales estrategias de abordaje terapéutico para pacientes portadores de una estenosis aórtica severa sintomática, de diversos grupos etarios y riesgo quirúrgico. En este contexto, y considerando que existe evidencia que avala la seguridad y eficacia del TAVI en pacientes más jóvenes, es de vital importancia la selección correcta de la prótesis a implantar considerando características propias de cada paciente.
Los pacientes portadores de un anillo aórtico pequeño (AAP) presentan un desafío al momento de elegir la prótesis a considerar. Así, el recientemente publicado estudio SMART nos ha demostrado el impacto de las prótesis autoexpandibles (SEV), en relación a las prótesis balón expandibles (BEV). Hasta la fecha, no se ha explorado el impacto de las diferentes tecnologías disponibles en pacientes exclusivamente de sexo femenino portadoras de un AAP.
El objetivo del presente estudio presentado por la Dra. Roxana Mehran durante las sesiones científicas del Congreso euroPCR 2024 tuvo como objetivo analizar las implicancias clínicas y hemodinámicas de los distintos tipos de prótesis de TAVI en pacientes de sexo femenino y anillo valvular aórtico pequeño.
Se realizó con este propósito un subanálisis preespecificado del estudio SMART, el cual incluyó pacientes portadores de una estenosis aórtica severa y AAP (definido por un área ≥430 mm2 objetivado mediante tomografía computada), aleatorizando al total de la cohorte en relación 1:1 al implante de una prótesis SEV o BEV, respectivamente. Para este análisis preespecificado se incluyeron solo pacientes de sexo femenino, analizando como objetivo primario al combinado de mortalidad, accidente cerebrovascular (ACV) y rehospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) con un seguimiento a 12 meses desde el procedimiento índice. A su vez, se analizó la ocurrencia de disfunción de la válvula bioprotésica (BVD) a 12 meses de seguimiento.
Se incluyeron para el presente subanálisis un total de 637 mujeres, con una edad promedio de 80.2 años, una superficie corporal de 1.7m2 y un promedio de score STS PROM de 3.4%. Dentro del subgrupo de prótesis valvulares autoexpandibles, se implantó mayormente la prótesis Evolut PRO + (78.5%), mientras que dentro de las BEV la prótesis mayormente implantada fue SAPIEN 3 Ultra con el 80.8%.
En términos de la ocurrencia del combinado de eventos clínicos adversos en el seguimiento, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos subtipos de prótesis valvulares (SEV 9.4% vs. BEV 11.8% [IC95% -7.2,2.5]; p=0.35). A su vez, a 12 meses desde el procedimiento índice, se observó una menor ocurrencia de BVD en el subgrupo de SEV, con una diferencia estadísticamente significativa en relación al subgrupo de BEV (SEV 8.4% vs. BEV 41.8% [IC95% -40.4,–26.4]; p de superioridad <0.001).
La menor ocurrencia de BVD en el subgrupo de SEV se vinculó tanto a una menor ocurrencia de degeneración valvular estructural (3.2% vs. 32.9%; p<0.001), como no estructural (4.7% vs. 17.4%; p<0.001). El subgrupo de SEV presentó un beneficio estadísticamente significativo en términos de parámetros hemodinámicos, tanto en relación al gradiente transvalvular (15.8 mmHg vs. 7.7 mmHg; p<0.001) como en el área valvular aórtica efectiva (1.97 cm2 vs. 1.49 cm2; p<0.001). A su vez, el subgrupo de SEV presentó una menor ocurrencia de insuficiencia aórtica moderada/severa, en relación al subgrupo de BEV (12.3% vs. 18.8%; p=0.04) con también una menor ocurrencia de mismatch prótesis-paciente moderado/severo (37.4% vs. 11.1%; p<0.001) a 12 meses de seguimiento.
Conclusiones:
En pacientes de sexo femenino portadores de una estenosis aórtica severa con un anillo valvular aórtico pequeño, el implante de una prótesis autoexpandible se asoció a una menor ocurrencia de degeneración de la válvula bioprotésica, menor mismatch prótesis-pacientes e insuficiencia aórtica, en relación al implante de prótesis balón expandibles.
TÍTULO ORIGINAL: Self-expanding TAVI in patients with small aortic annuli: ancillary SMART trial analyses 2.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
