Introducción: La insuficiencia cardíaca (IC) está asociada con una elevada morbimortalidad a pesar del tratamiento médico. Un rasgo central de la IC es el aumento de las presiones de llenado cardíaco que se manifiestan como disnea y pueden resultar en una sobrecarga progresiva de volumen. Por lo tanto, las terapias dirigidas a reducir la presión auricular izquierda pueden ofrecer una estrategia adicional para mitigar los síntomas de la IC.

Hasta la fecha, esta estrategia novedosa que implica la creación de pequeños defectos del septo interauricular (SIA) con o sin la presencia de un dispositivo para mantener la permeabilidad han presentado resultados contradictorios.

El objetivo de los investigadores es determinar la eficacia y seguridad del sistema de derivación transcatheter APTURE (Edwards Lifesciences), el cual establece una derivación de la aurícula izquierda al seno coronario (SC) después de la atriotomía percutánea desde el SC utilizando una guía dedicada y un catéter de administración de derivación.

Materiales y métodos:

Diseño: Prospectivo, descriptivo de una única rama para evaluar la seguridad y viabilidad de la implantación del Sistema de Derivación Transcatéter APTURE en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática. Se incluyeron pacientes en 18 centros de Estados Unidos y Canadá desde mayo de 2018 hasta septiembre de 2022.

Los criterios de inclusión fueron edad superior a 17 años con insuficiencia cardíaca sintomática mayor a NYHA II, en tratamiento médico óptimo. Se realizó un cateterismo derecho en el cual la presión capilar debía ser superior a 15 mm Hg en reposo o mayor a 25 mmHg en ejercicio. Se realizó una angiotomografía para evaluar la fiabilidad anatómica.

El dispositivo APTURE está constituido por nitinol con un diámetro interno de derivación de 7 mm rodeado por 4 brazos para mantener la estabilidad en la aurícula izquierda. El procedimiento se realiza bajo anestesia general utilizando guía fluoroscópica y transesofágica a través de un acceso transyugular con un ACT objetivo durante el procedimiento de 250 segundos. La vaina es de 20-F, se accede hasta el seno coronario distal. Luego se avanza el delivery, se infla un balón de anclaje para proporcionar oposición para la inserción de la aguja y para inmovilizar el catéter en la posición anatómica seleccionada. Se realiza la artrotomía desde el seno coronario hacia la aurícula izquierda al avanzar una aguja cubierta con una vaina a través de la cual se pasa una cuerda de soporte después de retirar la aguja. Luego se avanza un balón de angioplastia de 6,0 mm a 8,0 mm y se dilata la artrotomía, después de lo cual se pasa el delivery del dispositivo.

Los puntos finales de seguridad fueron un evento combinado de eventos adversos cardíacos, cerebrovasculares y renales mayores (MACCRE) y reintervención por complicaciones relacionadas con el dispositivo del estudio a los 30 días.

El éxito del dispositivo se definió como la implantación de la derivación APTURE según lo previsto y la extracción exitosa del sistema de entrega en el momento del implante.

Resultados: De los 194 pacientes evaluados, se implantó el dispositivo en 79 pacientes. La edad promedio fue de 70,5 años, y el 53% de los participantes eran hombres. La fracción de eyección ventricular izquierda promedio fue del 59%, y el 93% de los pacientes inscritos tenían una fracción de eyección ventricular izquierda superior al 40%. Fueron muy prevalentes los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales, y el 60% de los pacientes tenían fibrilación auricular y 23% marcapasos/desfibrilador cardioversor implantable. El 90% de los pacientes se encontraban en clase funcional III de la NYHA al inicio.

El punto final de seguridad primario (MACCRE o la reintervención a los 30 días) ocurrió en el 2,3% de los pacientes. Dos pacientes se sometieron a una cirugía cardíaca de emergencia: uno debido a una perforación del CS con un derrame pericárdico hemodinámicamente significativo y otro debido a la extracción del dispositivo después de una embolización que ocurrió antes del implante. Se intentó y logró el implante del dispositivo en el 91% de los pacientes (n = 79/87), y el éxito del dispositivo se logró en el 90% (n = 78/87) de los pacientes. El tiempo de fluoroscopia promedió 28,8 minutos, con tiempos de procedimiento de 98 minutos y una administración media de contraste de 48 ml.

A los 6 meses, ocurrieron 2 eventos ACV, ambos no relacionados con el dispositivo. Ocurrieron 2 muertes no cardiovasculares, ambas debido a sepsis no relacionada con el procedimiento o el dispositivo. Tres pacientes tuvieron un total de 5 hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (3,8% de los pacientes con eventos).

La permeabilidad de la derivación APTURE fue confirmada en todos los pacientes disponibles a los 3 y 6 meses (n = 58 y 44, respectivamente). Al mes, el 56% de los pacientes se encontraba en NYHA I/II. También se observó una mejora en la presión capilar pulmonar.

Conclusiones:

En este estudio de viabilidad temprana de un solo brazo, se observó que la derivación de la aurícula izquierda al seno coronario utilizando el Sistema de Derivación Transcatéter APTURE en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática es seguro y resulta en una reducción confiable de la presión capilar pulmonar y mejoras en los síntomas de insuficiencia cardíaca y en los índices de calidad de vida a los 6 meses.

Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI

Título original: Left Atrial to Coronary Sinus Shunting for Treatment of Symptomatic Heart Failure
JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(11):1369-1380. doi:10.1016/j.jcin.2023.03.012