Introducción: el TAVI se está expandiendo a poblaciones cada vez más jóvenes y con mayor expectativa de vida. La durabilidad, así como el re-acceso coronario en procedimientos válvula en válvula (ViV) serán cada vez más frecuentes. Sin embargo, en 1 de cada 3 pacientes candidatos a ViV, el riesgo de obstrucción coronaria es muy alto, haciendo un procedimiento de altísimo riesgo. El corte de una de las valvas de la válvula usando un electrobisturí (BASILICA) es una técnica que facilita un re-acceso coronario en este tipo de pacientes. El objetivo de este trabajo es determinar los factores anatómicos y procedimentales que hacen más seguro a este procedimiento.
Materiales y métodos:
Se realizó un estudio usando tomografías de pacientes tratados con TAVI, y a partir de las mismas se realizó una impresión 3D. Si considero pacientes con alto riesgo de oclusión coronaria, aquellos que tuvieran ostium coronario por debajo de la pollera de la segunda válvula protésica y una distancia entre la válvula y la aorta menor a 2 mm.
Se utilizaron como primera prótesis, la Acurate neo2 y la Evolut Pro y se utilizó la prótesis Sapien 3 Ultra como prótesis número 2. Luego se realizaron múltiples configuraciones para la primera válvula (con diferentes ángulos de desalineación comisural) así como con la segunda válvula (implantes bajos y altos a nivel en el nodo 4 o 6 de la Evolut Pro y a nivel superior del upper crown o a la base de los postes comisurales de la Acurate neo2, respectivamente). Se realizó la laceración de la valva de la primera prótesis en el medio de la valva como lo describe la técnica.
El objetivo principal del estudio fue determinar el impacto de la laceración de la valva de la primera prótesis en el éxito de la canulación coronaria. Los puntos finales secundarios fueron el impacto de la altura de la unión sinotubular, el diseño de la primera válvula (Acurate neo2 o Evolut Pro), la desalineación comisural, la profundidad de implante de segunda válvula en el acceso coronario.
Resultados: se realizaron 64 diferentes combinaciones de ViV, con 128 canulaciones, de los cuales el 50% se consideró de gran riesgo de oclusión coronaria. Se realizó laceración de la valva en la mitad de este 50% y comparando entre los grupos laceración y no laceración. La misma incrementó significativamente la incidencia de acceso coronario (60.9% vs 18.7% cuando no se realizó laceración, p < 0.001). En los pacientes sin laceración, solo aquellos tratados con Acurate neo2, un implante bajo y una desalineación comisural <45º permitió realizar el acceso coronario. Los catéteres con mayor tasa de éxito de acceso coronario para la coronaria izquierda y derecha fueron JL4 y JR4 respectivamente (87.5% y 100% de éxito, respectivamente).
Para pacientes tratados con Acurate, la peor combinación fue la no laceración + segunda prótesis alta. Para pacientes con Evolut la mejor combinación fue laceración + bajo implante de segunda prótesis. La desalineación comisural de 60º fue un predictor de no poder realizar el acceso coronario en ambas prótesis.
Conclusiones:
En pacientes ViV con anatomía de alto riesgo de oclusión coronaria, la laceración de la valva de la primera prótesis autoexpandible incrementa la tasa de éxito de acceso coronario. Otras variables que inciden fueron el diseño de la prótesis, la altura de la unión sinotubular, la desalineación comisural así como la altura de la segunda prótesis.
Dr. Juan Guido Chiabrando
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Impact of leaflet splitting on coronary access after redo-TAVI for degenerated supra-annular self-expanding platforms
Beneduce A, et al. EuroIntervention. 2024;20(12):e770-e780. Published 2024 Jun 17. doi:10.4244/EIJ-D-24-00107