Las recomendaciones de las Guías de Manejo Clínico contemporáneas sugieren realizar un reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) para el subgrupo de pacientes añosos portadores de una estenosis aórtica severa. En este contexto, vale resaltar que las dimensiones del anillo valvular, los parámetros hemodinámicos de las prótesis valvulares y los factores relacionados al género no son contemplados al momento de esta recomendación.
Diversos estudios observacionales y subanálisis de estudios aleatorizados nos han demostrado que el TAVI presenta superioridad en términos de parámetros hemodinámicos en pacientes portadores de un anillo valvular pequeño. A su vez, existe vasta evidencia que demuestra un beneficio clínico del TAVI en pacientes de sexo femenino, los que representan una elevada prevalencia de anillo valvular pequeño. Hasta la fecha, el sexo femenino ha sido subrepresentado en los estudios clínicos pivotales.
El objetivo del presente estudio presentado por el Dr. Josep Rodés-Cabau durante las jornadas científicas del tercer día del Congreso TCT 2023 fue contrastar la evolución clínica y performance en términos de parámetros hemodinámicos del TAVI, en relación a la cirugía de reemplazo valvular aórtico (CRVAo), en pacientes con estenosis aórtica severa y anillo valvular pequeño.
Se realizó con este propósito el estudio VIVA, un estudio multicéntrico aleatorizado controlado e iniciado por investigador que incluyó para el análisis pacientes portadores de una estenosis aórtica severa sintomática y anillo valvular pequeño (diámetro promedio < 23 mm, diámetro mínimo ≤ 21.5 mm valorado por tomografía computada), los cuales fueron aleatorizados en relación 1:1 al tratamiento mediante TAVI, o CRVAo, respectivamente. Se analizó como objetivo primario al deterioro valvular hemodinámico, definido por un mismatch prótesis-paciente (PPM) y/o insuficiencia valvular aórtica moderada/severa evidenciado mediante ecocardiograma a 60 días de seguimiento (criterios VARC-2).
Se incluyeron un total de 156 pacientes. La edad promedio de la población muestral fue de 75 años, con un predominio de sexo femenino (94%) y una mediana de puntuación de score STS de 2.55 (RIC 1.79-3.27). Las prótesis valvulares balón expandibles fueron predominantes (59.2%), logrando éxito del procedimiento en la totalidad de los casos. En términos de eventos clínicos adversos en el seguimiento, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (TAVI vs. CRVAo), a excepción de una mayor ocurrencia de fibrilación auricular en el subgrupo sometido a una CRVAo a 30 días de seguimiento (27.0% vs. 6.5%; p < 0.01).
En relación a la performance hemodinámica de la prótesis valvular, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos del objetivo primario combinado de PPM y/o insuficiencia valvular protésica moderada/severa entre ambos subgrupos (TAVI 5.6% vs. CRVAo 10.3%; p=0.30). A su vez, en el seguimiento alejado a 2 años no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de mortalidad, accidente cerebrovascular u hospitalización por causa cardíaca entre ambos subgrupos (TAVI vs. CORVAO).
Conclusiones:
En pacientes portadores de una estenosis aórtica severa y anillo valvular aórtico pequeño, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de la performance hemodinámica de la prótesis valvular implantada mediante un TAVI, en relación al reemplazo valvular aórtico quirúrgico.
TÍTULO ORIGINAL: Trancatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Severe Aortic Stenosis and Small Aortic Annuli: A Randomized Clinical Trial (the VIVA Trial)
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
