La terapia antiplaquetaria dual (DAPT), que incluye aspirina e inhibidores P2Y12, es la estrategia estándar para prevenir eventos isquémicos tras una intervención coronaria percutánea (ICP) o un síndrome coronario agudo (SCA). Aunque los inhibidores P2Y12 más potentes reducen los eventos isquémicos, aumentan el riesgo de sangrado. Para mejorar la seguridad sin perder eficacia, se han propuesto estrategias de desescalada (cambiar a inhibidores menos potentes, como el clopidogrel), guiadas por el genotipo CYP2C19, que influye en la activación del clopidogrel. El estudio POPular Genetics demostró que esta estrategia en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) reduce los eventos hemorrágicos sin aumentar el riesgo trombótico. Sin embargo, los resultados de estos estudios controlados no siempre reflejan los efectos en el mundo real. Este estudio, realizado por Jaouad Azzahhafi y colaboradores, propuso evaluar la seguridad y eficacia de la desescalada guiada por genotipo en pacientes con SCA frente al tratamiento estándar.
Se trata de un estudio multicéntrico, prospectivo, en el que se incluyeron 5.321 pacientes con SCA (con y sin elevación del segmento ST) del registro FORCE-ACS que involucra 9 hospitales en los Países Bajos.
Los pacientes fueron genotipados mediante un hisopo bucal o por análisis de sangre en laboratorio. Los portadores de alelos de pérdida de función (metabolizadores intermedios o pobres, con al menos un alelo CYP2C192 o CYP2C193) continuaron con ticagrelor. En los no portadores (metabolizadores normales o ultra-rápidos), se recomendó el cambio a clopidogrel.
La población total se dividió en dos cohortes: una cohorte de atención estándar, donde los pacientes fueron tratados con un inhibidor P2Y12 (ticagrelor, prasugrel o clopidogrel) a discreción del médico tratante, y una cohorte genotipada, en la que todos los pacientes recibieron una prueba de genotipo CYP2C19 con una recomendación de tratamiento basada en los resultados de la prueba.
El objetivo isquémico primario fue un compuesto de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular (ACV). El objetivo principal relacionado con el sangrado fue un compuesto de sangrado de los tipos 2, 3 o 5, según el Consorcio Académico de Investigación en Sangrado (BARC).
Del total de pacientes, 406 se sometieron a genotipado, mientras que 4.915 no fueron genotipados y recibieron atención estándar con DAPT. En la cohorte genotipada, el 65.3% (265 pacientes) eran no portadores, de los cuales el 88.7% (235 pacientes) fueron cambiados a clopidogrel. La mediana de edad en la cohorte genotipada fue de 64 años (Q1-Q3: 55-73 años), mientras que en la cohorte de atención estándar fue de 66 años (Q1-Q3: 56-74 años). En general, el 27.8% de los pacientes eran mujeres. El objetivo isquémico primario ocurrió en el 5.2% (21 pacientes) de la cohorte genotipada, en comparación con el 6.9% (337 pacientes) en la cohorte de atención estándar (HR ajustado: 0.82; IC del 95%: 0.53-1.28). La tasa de sangrado primario fue significativamente menor en la cohorte genotipada en comparación con la cohorte de atención estándar (4.7% vs 9.8%; HR ajustado: 0.47; IC del 95%: 0.30-0.76).
CONCLUSIONES:
En pacientes con síndrome coronario agudo, la estrategia de de-escalación a clopidogrel guiada por el genotipo CYP2C19 resultó en una menor tasa de sangrado sin aumentar los eventos isquémicos.
Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI
TÍTULO ORIGINAL: Real-World Implementation of a Genotype-Guided P2Y12 Inhibitor De-Escalation Strategy in Acute Coronary Syndrome Patients.
CITA: Azzahhafi et al. JACC Cardiovascular Interv. 2024;17:1996–2007.