En pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a revascularización percutánea mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC), el tratamiento médico antitrombótico basado en la doble antiagregación plaquetaria (DAPT) ha demostrado ser uno de los pilares terapéuticos. En este sentido, si bien la DAPT logra reducir significativamente la ocurrencia de eventos clínicos adversos isquémicos durante el seguimiento, también puede incrementar el riesgo de sangrados, motivo por el cual se analizan continuamente distintos esquemas de tratamiento.
En los últimos años, diversos estudios han demostrado la seguridad y eficacia de esquemas abreviados de DAPT (1 a 3 meses). Así, tanto el acortamiento en la duración de la DAPT como el desescalamiento a un esquema terapéutico menos potente podrían conservar la protección isquémica y reducir, consecuentemente, el riesgo hemorrágico. Hasta la fecha, no se ha explorado el beneficio de una dosis reducida de prasugrel en monoterapia luego de un esquema de DAPT en pacientes con SCA sometidos a una ATC.
El objetivo del presente estudio realizado por Youngwoo Jang y colaboradores del Gachon University Gil Medical Center (Corea del Sur) fue analizar la seguridad y eficacia de un esquema antitrombótico con dosis reducida de prasugrel en monoterapia, luego de una DAPT abreviada, en pacientes con SCA revascularizados mediante ATC.
Con este propósito se llevó a cabo el estudio 4D-ACS, un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y abierto, que incluyó pacientes con SCA sometidos a ATC con stents cubiertos de droga (BioFreedom Ultra [DCS]). Los pacientes fueron aleatorizados en una relación 1:1 al esquema de un mes de DAPT (aspirina 100 mg + prasugrel 10/5 mg según edad y peso, respectivamente), seguido de prasugrel 5 mg en monoterapia (1M-DAPT), o bien al tratamiento con un esquema convencional de 12 meses de DAPT (aspirina 100 mg + prasugrel [12M-DAPT]). El objetivo primario fue el compuesto de muerte, infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal, accidente cerebrovascular (ACV), revascularización del vaso culpable secundaria a isquemia y sangrados BARC 3-5 (NACE).
Se incluyeron para el análisis un total de 656 pacientes. La edad promedio fue de 60,9 ± 9,7 años, con un 82,6 % de sexo masculino. Cabe destacar que el 99,8 % de los pacientes fueron aleatorizados dentro de las primeras 24 horas posteriores a la ATC y que, en términos de adherencia, el 96 % de los pacientes del grupo 1M-DAPT completaron el esquema asignado, frente al 95,7 % en el grupo 12M-DAPT. La mediana de tiempo hasta la discontinuación de aspirina fue de 31 días (RIC 25–37).
En relación con el objetivo primario combinado, se observó una ocurrencia de NACE del 4,9 % en el grupo 1M-DAPT frente al 8,8 % en el grupo 12M-DAPT, demostrando tanto la no inferioridad (margen 2,0 %, diferencia absoluta -3,9 % [IC95 %: -6,7 a -0,2]; p=0,014) como la superioridad (HR 0,51 [IC95 %: 0,27–0,95]; p=0,034) del esquema acortado.
La ocurrencia de eventos hemorrágicos fue baja, con una incidencia de cualquier sangrado del 1,2 % y 5,2 % en los grupos 1M-DAPT y 12M-DAPT, respectivamente (p=0,009), y de sangrados mayores del 0,6 % versus 4,6 % (p=0,007), observándose un claro beneficio del tratamiento abreviado. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la ocurrencia de eventos isquémicos adversos entre ambos grupos.
Conclusiones
En pacientes con SCA revascularizados en forma percutánea mediante stents cubiertos de droga, la estrategia antitrombótica basada en un esquema abreviado de DAPT (1 mes) seguido de prasugrel en monoterapia a dosis reducida, se asocia con un beneficio clínico durante el seguimiento, principalmente por una reducción significativa de los sangrados, sin aumento de eventos isquémicos, en comparación con la DAPT prolongada convencional.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: One-month dual antiplatelet therapy followed by prasugrel monotherapy at a reduced dose: the 4D-ACS randomised trial.
Cita: Jang Y, et al. EuroIntervention 2025 May 21:EIJ-D-25-00331.
