El shock cardiogénico (SC) sigue siendo una causa importante de morbimortalidad como complicación del infarto agudo de miocardio (IM) y ocurre en aproximadamente el 10% de los casos. A pesar de que se ha demostrado una mejora significativa en el pronóstico de estos pacientes tras la revascularización, las tasas de mortalidad a 30 días se mantienen en alrededor del 50% sin cambios durante la última década en análisis retrospectivos y ensayos aleatorizados. La oxigenación por membrana extracorpórea veno-arterial (VA-ECMO) es un dispositivo de asistencia mecánica circulatoria a corto plazo que ofrece un suministro de oxígeno adicional cuando el gasto cardíaco es insuficiente para suplir las demandas celulares por falla del ventrículo izquierdo y/o derecho. Algunos estudios previos sugieren un mínimo beneficio de este dispositivo, aunque la mayoría fueron realizados en pacientes con SC refractario cuando el estado de shock ya se ha vuelto irreversible. Este estudio, realizado por Amerjeet S. y colaboradores tuvo como objetivo determinar si el uso temprano de VA-ECMO puede mejorar los resultados en pacientes con SC persistente después de la intervención coronaria cutánea primaria (ICPP).
Se trata de un ensayo multicéntrico, aleatorizado en el que se incluyeron 35 pacientes con SC persistente debido a IM sometidos a ICPP, aleatorizados para recibir VA-ECMO tan pronto como fuera posible y dentro de las 6 horas de aleatorización o continuar la terapia médica estándar en una forma 1:1. En el estudio participaron 15 centros de 6 países desde enero de 2020 hasta enero de 2022.
Criterio de valoración primario: mortalidad por todas las causas a los 30 días.
Criterios de valoración secundarios: complicaciones hemorrágicas mayores intrahospitalarias (BARC tipo 3-5), eventos cerebrovasculares, complicaciones vasculares según lo definido por los criterios VARC-2, mortalidad por todas las causas a los 12 meses y, el criterio de valoración compuesto de mortalidad a los 12 meses y readmisión con insuficiencia cardíaca.
Del total de pacientes, 22 recibieron terapia estándar y 12 VA-ECMO temprano. La mediana de edad fue de 67 años en el grupo terapia estándar y 68 años en el grupo VA-ECMO, y la mayoría eran de sexo masculino (85%). La FEVI estimada al ingreso también fue comparable entre los 2 grupos y clasificada como severamente deteriorada en ambos grupos. También hubo tiempos comparables desde el inicio del SC hasta la ICP primaria (4 hs frente a 2 hs, respectivamente). Las características y el éxito de la ICP primaria también coincidieron bien entre los 2 grupos. La mediana de tiempo desde el inicio del SC hasta la inserción de VA-ECMO fue de 4,8 horas (IQR=3,7-6,5 horas).
El resultado primario de mortalidad por todas las causas a los 30 días se produjo en el 43,8% de los pacientes aleatorizados al grupo VA-ECMO, y en el 61,1% de los pacientes aleatorizados al grupo terapia estándar (HR=0,56, IC 95%=0,21 – 1,45, p=0,22). En cuanto a los resultados secundarios hubo tasas numéricamente más bajas de mortalidad por todas las causas y muerte cardiovascular, ACV isquémico, IM recurrente y lesión renal aguda en pacientes aleatorizados a VA-ECMO. A expensas de tasas numéricamente más altas de complicaciones vasculares y eventos hemorrágicos mayores en este grupo.
La mortalidad por todas las causas a los 12 meses fue numéricamente menor en el grupo VA-ECMO en comparación al grupo terapia estándar (51,8% vs 81,5 %, respectivamente. HR = 0,52, IC del 95% = 0,21-1,26, p = 0,14). El criterio de valoración compuesto de mortalidad por todas las causas y reingreso por insuficiencia cardíaca a los 12 meses también fue numéricamente inferior en el grupo VA-ECMO [59,8% vs 79,2%. HR=0,57 (IC 95% = 0,24-1,34, p=0,19)]. Las tasas de reingreso a los 12 meses por insuficiencia cardíaca fueron similares entre los brazos de tratamiento [8,0% vs 6,9% HR=1,19 (IC 95%=0,11-13,22, p=0,89)].
Conclusiones:
Debido al limitado número de pacientes reclutados para este ensayo, no se pudieron sacar conclusiones definitivas. Sin embargo, este estudio demuestra la factibilidad de aleatorizar pacientes con shock cardiogénico persistente post IM a terapia médica estándar o VA-ECMO temprano e inspira al diseño y desarrollo de futuros estudios a mayor escala.
Dra. Giuliana A. Supicciatti
Miembro del Comité Editor CACI
Título original: Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation or standard care in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: the multicentre, randomised EURO SHOCK trial
DOI: 10.4244/EIJ-D-23-00204