La estenosis valvular aórtica (EAo) es una de las valvulopatías cardíacas más prevalentes a nivel global, asociándose a un considerable número de comorbilidades concomitantes. En este contexto, y con el advenimiento de técnicas mínimamente invasivas como el reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI), el abordaje terapéutico de esta valvulopatía ha experimentado un crecimiento exponencial.

Diversos estudios han reportado una prevalencia de enfermedad coronaria ateroesclerótica (ECA) concomitante a la EAo cercana al 50%. Sin embargo, basándose en estudios clínicos que no han demostrado un beneficio sustancial de la revascularización de la ECA en pacientes sometidos a TAVI, hasta la fecha no se ha esclarecido la mejor estrategia de abordaje terapéutico para este subgrupo de pacientes. Cabe destacar que, considerando la disfunción microvascular (DMV) asociada a la EAo, los índices invasivos basados en fisiología intracoronaria aún no se encuentran ampliamente validados en pacientes portadores de EAo.

El objetivo del presente estudio, realizado por Lennert Minten y colaboradores del University Hospitals Leuven (Bélgica), fue analizar la asociación entre los índices hiperémicos (reserva fraccional de flujo coronario [FFR]) y no hiperémicos (resting full-cycle ratio’ [RFR]) y la implicancia clínica de ambas determinaciones en pacientes con EAo severa sintomática.

Con este propósito, se llevó a cabo el estudio COMIC-AS, un estudio multicéntrico observacional de cohorte prospectivo que incluyó pacientes portadores de EAo y ECA de severidad intermedia a severa concomitante, sometidos a tratamiento mediante TAVI o cirugía de reemplazo valvular aórtico (RVA) convencional. En todos los pacientes de la muestra se realizaron análisis mediante índices coronarios fisiológicos invasivos al inicio y a los 6 meses después del procedimiento valvular terapéutico. Asimismo, la DMV se evaluó mediante la determinación de la reserva de flujo coronario (CFR), el índice de resistencia microvascular indexado (IMR) y la reserva de resistencia microvascular (RRM).

Se incluyeron para el análisis un total de 116 pacientes (146 lesiones coronarias evaluadas). La edad promedio de la cohorte fue de 79.48 ± 8.18 años, con un 40.17% de mujeres y un promedio de STS-PROM score de 3.98 ± 2.47%. Antes del procedimiento valvular, se observó discordancia entre los índices hiperémicos y no hiperémicos en relación con sus valores de corte: el 42.3% presentó un FFR negativo (FFR > 0.80) con un RFR positivo (≤ 0.89). Inmediatamente después del RVA, se observó una reducción estadísticamente significativa en los valores de FFR (-0.0120 ± 0.0192; p = 0.0045), mientras que el RFR se mantuvo estable (+0.0140 ± 0.0673; p = 0.3089).

Tras un seguimiento de 6 meses desde el procedimiento índice, se observó una reducción adicional del FFR (-0.0279 ± 0.0368) y un aumento significativo en el RFR (+0.0410 ± 0.0487; p < 0.0001 para ambas comparaciones). Esto implicó que el 21.5% y el 39.8% de las lesiones coronarias cruzaron los valores de corte habitualmente utilizados para las determinaciones de FFR y RFR, respectivamente.

Se observó una mayor prevalencia de DMV antes del procedimiento valvular, con una mejora en todos los parámetros microvasculares después del tratamiento valvular terapéutico. De esta forma, se identificó que los puntos de corte más precisos de los índices fisiológicos invasivos para la detección de isquemia fueron un FFR ≤ 0.83 y un RFR ≤ 0.85, con una precisión comparable entre ambos.

 

Conclusiones
En pacientes portadores de una estenosis aórtica severa sometidos a un procedimiento valvular terapéutico, los valores de corte de FFR ≤ 0.83 y RFR ≤ 0.85 predicen con mayor precisión la presencia de isquemia miocárdica.

 

Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI

 

Título original: Coronary Physiological Indexes to Evaluate Myocardial Ischemia in Patients With Aortic Stenosis Undergoing Valve Replacement.

Cita: Minten L, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2025;18(2) 201–212.

Link al artículo original: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcin.2024.10.024