En pacientes portadores de enfermedad coronaria aterosclerótica con isquemia moderada a severa, el estudio ISCHEMIA nos ha demostrado que una estrategia de abordaje terapéutico invasiva inicial no logra una reducción estadísticamente significativa del compuesto de eventos clínicos adversos, en comparación con el tratamiento médico óptimo (TMO) recomendado por las guías de manejo clínico, destacando el rol pivotal del TMO como estrategia inicial en pacientes con síndrome coronario crónico.

Uno de los principales debates al momento de definir una estrategia terapéutica de revascularización coronaria radica en el concepto de viabilidad miocárdica y en las potenciales ventajas de la revascularización mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC) en términos de recuperación de la función ventricular y reducción de eventos clínicos adversos durante el seguimiento. En este contexto, la resonancia magnética cardíaca (RMC) ha demostrado una elevada precisión para la caracterización tisular miocárdica, la evaluación de la viabilidad y la detección de isquemia. Hasta la fecha, la RMC de estrés no ha sido ampliamente contrastada con otras modalidades de pruebas de estrés para la caracterización de la carga isquémica.

El objetivo del presente estudio realizado por Raymond Y. Kwong y colaboradores del Brigham and Women’s Hospital (Estados Unidos) fue comparar el valor pronóstico de la RMC de estrés, en relación con el SPECT o el ecocardiograma de estrés (EE), para la caracterización de la isquemia y la extensión del infarto.

Con este propósito se realizó un subanálisis del estudio ISCHEMIA, estudio aleatorizado que incluyó pacientes con isquemia miocárdica moderada a severa, asignados en una relación 1:1 a TMO aislado o a una estrategia invasiva inicial asociada a TMO, respectivamente. Las definiciones de isquemia ventricular izquierda moderada a severa fueron establecidas ad hoc. Así, la RMC de estrés definió la severidad de la isquemia ventricular izquierda moderada y severa como 12,5% a 24% (basado en 4–7 de 32 subsegmentos) y >25% (8 o más subsegmentos), respectivamente. Estos valores se comparan con 10% a 14% y ≥15% mediante pruebas nucleares de estrés (SPECT), respectivamente, y con 3 y ≥4 segmentos con alteración de la motilidad parietal inducida por estrés en el ecocardiograma de estrés (EE), respectivamente.

Se realizó la comparación entre RMC de estrés y SPECT/EE para la determinación de la isquemia y su asociación con el objetivo clínico compuesto de muerte cardiovascular (CV), infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal y hospitalización por angina inestable (AI), insuficiencia cardíaca (IC) o paro cardíaco reanimado durante el seguimiento.

En relación con el grupo evaluado mediante SPECT/EE (n = 5.627), el subgrupo sometido a valoración mediante RMC de estrés (n = 313) no presentó diferencias estadísticamente significativas en términos de características basales o demográficas. Sin embargo, mostró una mayor probabilidad de documentar isquemia severa (57% vs. 38%; P < 0,001) y de ser aleatorizado dentro del estudio para la determinación de la estrategia terapéutica (n = 257, 82%, vs. n = 3.652, 65%; P < 0,001).

Asimismo, la severidad de la isquemia objetivada mediante RMC de estrés por un laboratorio central (no leve, moderada o severa) se asoció de forma estadísticamente significativa con una peor evolución clínica a 4 años, incluyendo el objetivo primario (P = 0,042), muerte CV/IAM (P = 0,041) e IAM no fatal (P = 0,03), hallazgos que no fueron observados en el subgrupo evaluado mediante SPECT/EE.

A su vez, en el subgrupo asignado inicialmente a TMO que presentaba isquemia ausente o leve en los estudios de imagen, las tasas a 4 años de derivación a estrategia invasiva y de revascularización coronaria fueron menores en el grupo evaluado mediante RMC de estrés, en comparación con el grupo SPECT/EE (16,7% y 0%, respectivamente, para RMC; y 31% y 13,3%, respectivamente, para SPECT/EE).

 

Conclusiones

De acuerdo con los resultados de este subanálisis del estudio ISCHEMIA, la severidad de la isquemia documentada mediante resonancia magnética cardíaca de estrés mostró una mayor asociación con la evolución clínica durante el seguimiento, en comparación con la valoración mediante SPECT o ecocardiograma de estrés.

 

Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI

 

Título original: Stress Cardiac Magnetic Resonance Ischemia Burden and Cardiovascular Events: Post-Hoc Analysis From the ISCHEMIA Trial.

Cita: Kwong RY, et al. JACC Cardiovasc Imaging 2026;19(3):326-341.

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