Autor: Dr. Cristian Garmendia
Diversos estudios han demostrado que la calcificación del lecho vascular coronario en pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica se asocia a una peor evolución clínica durante el seguimiento. Así, y a pesar de los avances en las técnicas de preparación de placa, este continúa siendo un escenario clínico desafiante, dificultando la optimización y liberación del stent durante el procedimiento de revascularización percutánea.
Si bien se ha evidenciado un beneficio con el uso de técnicas de aterectomía y distintas tecnologías de balones coronarios, la presencia de calcio profundo o con compromiso de la capa media sigue representando un desafío significativo. En este contexto, la litotricia intravascular (IVL), cuya metodología se basa en la emisión de ondas de choque para generar microfracturas en el calcio parietal, ha mostrado resultados clínicos prometedores en estudios observacionales. Esta técnica presenta ventajas frente a otros métodos de desobstrucción de placa, como su eficacia sobre el calcio profundo, la posibilidad de preservar ramas laterales, y una curva de aprendizaje rápida. Sin embargo, hasta la fecha no existen estudios clínicos aleatorizados que respalden formalmente su utilización.
El objetivo del presente estudio, presentado durante la primera jornada de las sesiones de Late Breaking Trials del Congreso EuroPCR 2025, fue determinar el beneficio clínico de la IVL en comparación con otras tecnologías de preparación de placa aterosclerótica calcificada.
Con este propósito se llevó a cabo el estudio BALI, un estudio clínico multicéntrico, aleatorizado y de superioridad, que incluyó pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica y calcificación severa (según la clasificación angiográfica de Mintz), cursando un síndrome coronario agudo (excluyendo aquellos con elevación del segmento ST) o crónico, o con evidencia de isquemia. Los pacientes fueron aleatorizados en una relación 1:1 a tratamiento mediante IVL o a técnicas convencionales de optimización de placa (balones de alta presión, scoring/cutting balloons, aterectomía rotacional). A todos los pacientes se les realizó evaluación de la microarquitectura vascular mediante tomografía de coherencia óptica (OCT). El objetivo primario fue el compuesto de falla del procedimiento (imposibilidad de liberar el stent o estenosis residual postimplante ≥20%) y falla del vaso blanco (‘target vessel failure’ [TVF], compuesto por infarto agudo de miocardio [IAM], revascularización guiada por síntomas o muerte de causa cardíaca).
Se incluyeron 200 pacientes para el análisis. La edad promedio de la población muestral fue de 75 años, con predominio del sexo masculino (80%). La forma de presentación clínica más frecuente fue el síndrome coronario crónico, sin diferencias estadísticamente significativas en las características clínicas basales entre los subgrupos (IVL vs. tratamiento estándar). En cuanto a los parámetros del procedimiento, se observó una elevada utilización de balones no complacientes en ambos grupos y, llamativamente, un 31% de los pacientes del grupo IVL recibió aterectomía rotacional (vs. 42% en el grupo de tratamiento convencional).
Respecto al objetivo primario combinado, se observó una reducción estadísticamente significativa a favor del grupo tratado con IVL (35.4% vs. 51.5%; RR 0.69 [IC95% 0.48–0.97]; p=0.02). Este beneficio no se replicó de forma significativa en los componentes individuales del objetivo (fallo del procedimiento: 1.0% vs. 0%; estenosis residual ≥20%: 32.3% vs. 44.6%; TVF: 4.0% vs. 10.9%). Asimismo, se observó un perfil de seguridad favorable asociado a IVL, con una tendencia numérica —aunque no significativa— hacia una mayor área mínima del stent y menor estenosis residual posprocedimiento en comparación con el tratamiento convencional.
Conclusiones
En pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica y marcada calcificación del lecho vascular sometidos a revascularización percutánea, la litotricia endovascular demostró ser una estrategia segura y clínicamente beneficiosa en comparación con el tratamiento estándar.
Dr. Cristian M. Garmendia
Miembro del Comité Editor CACI
